De gewone adder (Vipera berus)

Deze tekst is bedoeld voor professionelen. Het is mogelijk dat je niet alle gebruikte termen begrijpt.

In België zijn adderbeten zeldzaam. De eerste aanpak is symptomatisch. Een antiserum wordt in het hospitaal toegediend indien systemische symptomen optreden.

Inleiding

De gewone adder (Vipera berus) is de enige giftige slang in België. Daarenboven is ze hier zeldzaam geworden. In de loop der tijden heeft de menselijke activiteit de natuurlijke omgeving van deze slang zeer beperkt. Enkel in het hoge Maasbekken en de Antwerpse Kempen is de adder nog terug te vinden.

Deze diersoort wordt in Vlaanderen door het Koninklijk Besluit van 22/09/1980 beschermd (maatregelen van toepassing in het Vlaamse Gewest ter bescherming van inheemse diersoorten - Bijlage: Amfibieën en Kruipdieren - BS 31/10/1980). In Wallonië, staat Vipera berus op de lijst van de bedreigde reptielsoorten, die bescherming krijgen (bijlage IIb van het decreet van 6/12/2001 betreffende de instandhouding van de Natura 2000-gebieden alsook van de wilde fauna en flora, BS 22/01/2002).

De reputatie van gevaarlijk dier is niet gerechtvaardigd. Van nature angstig, mijdt dit dier menselijk contact. Een beet van de adder komt weinig voor en dient als verdediging. Vermoedelijk wordt de adder onterecht een aantal ongevallen verweten door vergissing met de ringslang (Natrix Natrix) of de gladde slang (Coronella austriaca), welke niet-giftige soorten zijn.

De ernst van de symptomen hangt af van de hoeveelheid gif dat de adder kon injecteren tijdens de beet. Een beet kan gebeuren zonder gifinjectie. Men spreekt dan van een droge beet.

Bij 50% van de slachtoffers treden slechts lokale symptomen op na een beet. In 30% van de gevallen treden er matige tot ernstige vergiftigingsverschijnselen op. Het Belgisch Antigifcentrum ontvangt jaarlijks hoogtens een 5-tal oproepen i.v.m. een mogelijke adderbeet. De laatste jaren werd geen enkel dodelijk ongeval in ons land gerapporteerd.

Het gif

Door de karakteristieken van zijn gifapparaat kan de adder geklasseerd worden onder de Solenoglyfen. Solenoglyf betekent buisvormige tand en slaat op de holle giftanden waarin het gif wordt toegediend. Het gif wordt gevormd in de klieren aan weerszijden van de kop, onder en achter het oog. Tijdens een beet wordt de inhoud van deze gifklieren diep en onder druk geïnjecteerd in het slachtoffer door middel van twee lange holle beweeglijke weerhaakjes.

Het gif bestaat uit een mengeling van eiwitten met toxische en enzymatische eigenschappen. Het hyaluronidase vergemakkelijkt de verspreiding van het gif in het subcutane weefsel. De proteolytische enzymen liggen aan de basis van weefsellaesie, capillaire letsels en coagulopathie geassocieerd aan de intoxicatie. Andere enzymen induceren de vrijmaking van farmacologisch aktieve stoffen zoals histamine, hypotensief bradykinine, prostaglandines en serotonine. Deze enzymen veroorzaken de lokale pijn.

Bij de mens treedt de plasmapiek van het gif op binnen de 30 minuten. Het halfleven bedraagt 8 uur.

De symptomen

De injectie van gif veroorzaakt lokale en systemische symptomen. De ernst van de symptomen hangt af van de hoeveelheid gif die geïnjecteerd werd. Het klinisch verloop van een adderbeet is in de meerderheid van de ongevallen weinig ernstig, 10 tot 20% kent echter een zeer ernstig verloop.

De belangrijkste symptomen zijn: lokaal weefselletsel, digestieve en circulatoire stoornissen. Deze treden meestal binnen het halfuur op, maar kunnen tot enkele uren na de beet optreden.

De overige algemene symptomen zijn veranderlijk en treden laattijdig op.

Lokale symptomen

De weerhaakjes laten twee rode puntvormige letsels na, op 8 à 10 mm tot meer dan 1 cm van elkaar geplaatst, afhankelijk van het oedeem. De injectiepunten kunnen verborgen zijn door oedeem of bloeding. Er kan soms ook maar één injectiepunt zichtbaar zijn.

De soms zeer intense pijn, kan gepaard gaan met een belangrijke lokale zwelling, die 48u tot 72u na de beet maximaal is. De ernst van het oedeem hangt af van de ernst van de vergiftiging. De zwelling kan uitbreiden over de hele ledemaat, en zelfs tot de romp.

Vesiculae, ecchymosen, purpura en regionale adenopathiën kunnen optreden.

Systemische symptomen

De eerste systemische symptomen van een vergiftiging zijn digestief en/of cardiovasculair van aard.
De overige symptomen treden later op.

1. Digestieve symptomen
   Nausea, braken, buikpijn en diarree treden 30 minuten tot enkele uren na de beet op.

2. Cardiovasculaire symptomen
   Hypotensie en tachycardie kunnen optreden, soms gepaard gaand met thoracale pijnen en eventueel stoornissen op EKG. Ernstige intoxicaties evolueren naar een hypovolemische shock.

3. Respiratoire symptomen
   Door vrijzetting van histamine kunnen vroegtijdige ademhalingsproblemen optreden zoals bronchospasme, faciaal oedeem en larynxoedeem. Longoedeem van hemodynamische oorsprong of door letsel, longbloeding, pleura uitstortingen kunnen optreden bij ernstige vergiftigingen.

4. Hematologische symptomenImmuno-allergische symptomen Allergische symptomen zijn zeldzaam: urticaria, Quincke-oedeem, bronchospasme en anafylactische shock. Een aantal van deze reacties is te wijten aan de aanwezigheid van IgE, vooral bij personen die reeds eerder werden gebeten (slangenverzamelaars).

   • Bij matige tot ernstige vergiftigingen treedt vroegtijdig een hyperleucocytose met polynucleaire neutrofielen op.
   • Trombopenie is kenmerkend voor een ernstige intoxicatie.
   • Coagulatiestoornissen, met zelden systemische bloedingen.
   • DIC bij ernstige intoxicaties.

   • Criteria van ernstige intoxicaties: trombocyten ˂ 150.000/mm³, leucocyten ˃ 15.000/mm³, INR > 1.5, fibrinogeen < 2 g/L.

5. Immuno-allergische symptomen. Allergische symptomen zijn zeldzaam: urticaria, Quincke-oedeem, bronchospasme en anafylactische shock. Een aantal van deze reacties is te wijten aan de aanwezigheid van IgE, vooral bij personen die reeds eerder werden gebeten (slangenverzamelaars).

6. Renale symptomen
   Functionele nierinsufficiëntie door hypovolemie en/of rhabdomyolyse.

Classificatie van de vergiftiging

Volgens de ernst van de intoxicatie onderscheidt men 4 graden. Deze kunnen nuttig zijn voor de klinische evaluatie van de patient. De indicatie voor een behandeling met antiserum wordt bepaald aan de hand van deze klassen:

Graad 0
Dit is een droge beet, zonder injectie van gif. De pijn is afwezig of gematigd en gelokaliseerd op de plaats van de beet. De injectiepunten zijn zichtbaar. Er is geen oedeem. 

Graad 1
Kenmerkt zich door een onmiddellijke en intense pijn, snel gevolgd door oedeem en soms blaasjes rond de zone van de beet.

Graad 2
In dit stadium treedt er hypotensie op binnen de 30 minuten of binnen een periode van 6 tot 16 uur na de beet. Het oedeem breidt uit en wordt vergezeld van algemene symptomen zoals zwakte, braken, buikpijn.

Graad 3
Hier breidt het oedeem zich uit naar de romp en gaat gepaard met uitgebreide hematomen, petichieën en purpura. De patiënt is in shock en vertoont bloedingen ter hoogte van het maagdarmstelsel en de luchtwegen. Er is nierinsufficiëntie. Bloedanalyse toont stollingsstoornissen, trombocytopenie, hyperleucocytose en hypofibrinogenemie.

In een serie van 229 beten van Vipera berus geregistreerd in 1995 in Zweden, waren 11% van de beten zonder injectie van gif (witte of droge beet) en in 47% waren er enkel lokale symptomen. De ernst van de vergiftiging was gematigd (graad 2) in 29% en ernstig (graad 3) in 13% van de gevallen.

Behandeling

Eerste zorgen
Op de plaats van het ongeval

• Kalmeer het slachtoffer: agitatie leidt tot een grotere doorbloeding, waardoor snellere diffusie van het gif en optreden van de eerste intoxicatiesymptomen.

• Verwijder alles wat tot afklemming kan leiden (ring, armband ,knellende schoenen, ...).

• Ontsmetten van de wonde.

• Breng een los verband (Velpeau) aan op de basis van de getroffen ledemaat om verspreiding van het gif via lymfeweg tegen te gaan. Laat een vingerdikke ruimte tussen het verband en de huid.

• Immobiliseer de ledemaat om de pijn te verlichten en spierbewegingen te beperken.

• Breng de gekwetste ledemaat in hoogstand.

• Paracetamol of een opiaat kan toegediend worden als pijnstilling. Vermijdt aspirine en een niet steroïdaal antiflogisticum.

• Het uitzuigen van de wonde en/of het gebruik van een Aspivenin® pomp is NIET efficiënt. Het aanleggen van een knelverband is absoluut verboden wegens het risico op verergering van de letsels.

In het ziekenhuis
De behandeling is symptomatisch. Het toedienen van het antidota gebeurt slechts in een tweede fase, in functie van de klinische toestand van de patient (graad van vergiftiging).

• Ontsmetten van de wonde.

• Nazicht van tetanusvaccinatie. Toedienen van rappel of immunoglobulines indien nodig.

• Plaatsen van een intraveneuze toegang.

• Tijdens de observatieperiode worden pols, bloeddruk en uitbreiding van het oedeem zorgvuldig bewaakt.

• Patiënten met algemene symptomen vergen een continue monitoring van het EKG en de diurese.

• Voor alle slachtoffers wordt een volledig hematologisch bilan met formule aangevraagd, evenals stollingstesten (bloedplaatjes, prothrombinetijd, INR, fibrinogeen) en nierfunctie.

• Symptomatische behandeling:
  • Pijnstilling door paracetamol of opiaten (cave: geen aspirine!).
  • Antibiotica-therapie tegen Gram+ en Gram- kiemen, alleen bij surinfectie.
  • Corticoïden zouden niet zinvol zijn voor de bestrijding van het oedeem.

Een eerste klinische evaluatie kan gebeuren aan de hand van volgende tabel:

SPECIFIEKE BEHANDELING: ANTI-SERUM

Voor de vergiftiging graad 0 volstaat een bewaking van enkele uren. De afwezigheid van pijn en oedeem maakt de evolutie naar een echte vergiftiging weinig waarschijnlijk.

Bij een vergiftiging stadium 1 moet de patiënt opgenomen worden voor een 24-uur bewaking. Regelmatig nazicht van de patiënt is nodig, om de uitgebreidheid en de evolutie van het oedeem te beoordelen en eventuele algemene symptomen vast te stellen.

Bij gematigde (stadium 2) en ernstige (stadium 3) vergiftigingen is de toediening van een antiserum noodzakelijk.

Bij zwangere vrouwen wordt de vroegtijdige toediening van het antiserum aangeraden om de mogelijke toxische effecten van het gif op de foetus en de placenta te neutraliseren.

De dosis bij kinderen is dezelfde als bij volwassenen, alleen de hoeveelheid oplosvloeistof dient aangepast te worden aan het gewicht van het kind.

Specifieke immunotherapie is de enige behandeling die snel de vergiftigingssymptomen doet verminderen. De huidige sera zijn (ab)2-fragmenten afkomstig van paard of schaap. De fragmentatie van de IgG’s en de zuivering van de sera laat intraveneus gebruik toe. Het antiserum, via intraveneuze weg toegediend, induceert een verdeling van het gif van het extravasculaire naar het vasculaire compartiment, waar het geneutraliseerd wordt door het antidotum.

De huidige antisera worden goed verdragen. Niettemin dient de toediening ervan in een hospitaalmilieu te gebeuren, waar een infrastructuur aanwezig is om te reanimeren bij eventuele anafylactische shock.

De belangrijkste antisera voor adderbeten door Vipera berus zijn Viperfav® en ViperaTab®. In Frankrijk wordt Viperfav® gebruikt. Dit bestaat uit gezuiverde fragmenten van F(ab)2 anti-lichamen actief tegen Vipera aspis, Vipera berus en Vipera ammodytes.

In de Scandinavische landen wordt vooral ViperaTab® gebruikt. Dit is een monovalent serum tegen een beet van Vipera berus.

Een studie betreffende 268 matige tot ernstige vergiftigingen behandeld met Viperfav® toont een significante daling van de hospitalisatieduur ,bij patiënten die binnen de 10 uur na de beet behandeld werden met het antiserum. De behandeling werd goed verdragen, er werd geen enkele anafylactische reactie gerapporteerd.

Evolutie

De evolutie van een vergiftiging hangt af van de hoeveelheid gif die werd geïnjecteerd, de leeftijd van het slachtoffer (verhouding gif/gewicht is groter bij het kind), de gezondheidstoestand en de plaats van de beet. Een beet ter hoogte van een ledemaat kent vaak een minder ernstig verloop dan een beet ter hoogte van de romp of het hoofd.

Bij vergiftigingen graad 2 en 3 kan het meerdere maanden duren alvorens men met de getroffen ledemaat opnieuw vlot kan gebruiken. Men stelde functiestoornissen vast bij 24% van de 268 patiënten die behandeld werden met Viperfav®.

Referenties

1. S. Larréché, G. Mion, P. Morrand, P. Imbert - [Adder bites in France] - Arch Pediatr 2012 Jun ;19(6):660-662.

2. D. Boels, J.F. Hamels, M. Bretaudeau Deguigne, P. Harry, European viper envenomings: Assessment of Viperfav™ and other symptomatic treatments - Clin Toxicol (Phila) 2012 Mar;50(3):189-196.

3. C. Karlson-Stiber, H. Salmonson, H. Persson, A nationwide study of Vipera berus bites during one year-epidemiology and morbidity of 231 cases - Clin Toxicol (Phila) 2006 Jan;44(1):25-30.

4. L. de Haro, Management of snakebites in France, Toxicon 2012 Sept; 60(4): 712-718.

5. J.P. Jacob, A. Remacle, Système d’informations sur la Biodiversité en Wallonie - Observatoire de la Faune, de la Flore et des Habitats - La vipère péliade - 28/11/2004.

6. M.B. Alberts, M. Shalit, F. LoGalbo, Suction for Venomous Snakebite: A Study of « Mock Venom » Extraction in a Human Model - Ann Emerg Med. 2004;43:181-186.

7. S.P. Bush, Snakebite Suction Devices Don’t Remove Venom, They Just Suck - Ann Emerg Med. 2004;43:187-188.

8. J. Meier, C. Rauber-Lüthy, H. Kupferschmidt, Aspic (Vipera aspis) et péliade (Vipera berus): les serpents venimeux importants du point de vue médical en Suisse, 2ème partie: Prévention, premiers secours et traitement des morsures - Forum Med Suisse N°34, 20 août 2003 - pp. 780-785.

9. C. Bon, Pharmacokinetics of Venom Toxins and Their Modification by Antivenom Therapy - J. of Toxicol Toxin Reviews - Vol.22, N°1, pp. 129-138 - 2003.

10. C. Pulce, F. Testud, Fiche Technique de Vigitox - Les envenimations vipérines en France - Vigitox N°21, Juillet 2003.

11. P. Harry, L. de Haro, P. Asfar, J.M. David, Evaluation of intravenous immunotherapy with purified F(ab’)2 fragments (Viperfav®) - Presse Med. 1999 Nov 13; 28(35):1929-1934.