De behandeling

De behandeling rust op drie peilers:

1. Correcte informatie verschaffen over de oorzaken van de intoxicatie en de manieren waarop die kan vermeden worden.
2. Indien nodig: interventie om de omgeving te saneren.
3. Eventuele chelatietherapie: de beslissing wordt genomen in functie van de plombemie en het klinisch beeld.

  1. Therapeutische benadering

In de praktijk berust de therapeutische benadering hoofdzakelijk op het loodgehalte.

  Plombemie tussen 10 en 19 µg/100 ml

  • Een tweede dosering is noodzakelijk om de eerste te bevestigen en om na te gaan of het gehalte niet aan het stijgen is.
  • De oorzaak opsporen, informatie verschaffen en, indien nodig, ingrijpen op de omgeving.
  • Het loodgehalte om de drie maanden bepalen.

  Plombemie tussen 20 en 44 µg/100 ml

  • Een tweede dosering uitvoeren om de eerste te bevestigen en om na te gaan of het gehalte niet aan het stijgen is.
  • Een volledig klinisch bilan maken.
  • Op zoek gaan naar de oorzaak, informatie geven en ingrijpen op de omgeving indien noodzakelijk. Zorg ervoor dat personen die hiervoor opgeleid zijn, zo vlug mogelijk de noodzakelijke onderzoeken ter plaatse komen uitvoeren.
  • Controleer het loodgehalte na 1 maand en daarna om de 1 tot 2 maanden.

  Plombemie tussen 45 en 69 µg/100 ml

  • Een tweede dosering uitvoeren binnen de 48 uur om de diagnose te bevestigen.
  • Een volledig klinisch bilan maken.
  • Voor en nadelen van een chelatietherapie afwegen.
  • De oorzaak opzoeken, informeren en indien nodig ingrijpen op de omgeving. Vraag hulp aan personen die hiervoor speciaal opgeleid zijn, om deze stappen zo vlug mogelijk uit te voeren.
  • Indien een chelatietherapie wordt uitgevoerd, regelmatig het loodgehalte controleren.

Opgelet: bij chronische intoxicaties bestaat er een belangrijke loodreserve in de beenderen en moet men zich verwachten aan een stijging van het loodgehalte na chelatie. In dit geval zijn er meestal meerdere opeenvolgende chelatiekuren nodig.

  Plombemie > 70 µg/100ml of in geval van loodencephalopathie of acute inname van lood.

Het gaat hier om een medische urgentie!

  • Hospitaliseer het slachtoffer.
  • Bepaal dringend het loodgehalte.
  • Overgaan tot een decontaminatie van het spijsverteringskanaal bij een acute inname (maagspoeling bij recente inname van vloeibare of poedervormige loodhoudende producten zoals verf of glasuren), whole gut lavage en radiologische controles.
  • Start zo vlug mogelijk een chelatietherapie.
  • Zoek de oorzaak, geef informatie en grijp zo nodig in op de omgeving. Vraag hulp aan personen die hiervoor speciaal opgeleid zijn, om deze stappen zo vlug mogelijk uit te voeren.
  • Controleer regelmatig het loodgehalte in functie van de chelatie.

Opgelet: bij chronische intoxicatie is er een belangrijke hoeveelheid lood opgeslagen in de beenderen. Dit geeft aanleiding tot een verhoging van de plombemie na chelatie. In dit geval zijn er gewoonlijk meerdere opeenvolgende chelatiekuren noodzakelijk.

2. De chelatietherapie

Chelators zijn medicijnen die zich kunnen binden aan zware metalen in het bloed en hierdoor hun eliminatie via de urine en de gal mogelijk maken.

De chelatie is niet in alle gevallen van loodintoxicatie aangewezen (zie hoger: therapeutisch benadering in functie van het loodgehalte).

Men moet vooral geen chelatie uitvoeren bij personen die gedurende jaren professioneel blootgesteld waren aan lood, die asymptomatisch zijn en bij wie het loodgehalte onder de 45 µg/100 ml ligt. Chelators hebben nevenwerkingen en geven aanleiding tot een hermobilisatie van het lood dat opgeslagen ligt in de beenderen. Men moet deze personen eerder aanraden om calciumsupplementen te nemen, vooral in omstandigheden waar een verlies van beendermassa aanleiding kan geven tot het opnieuw in circulatie brengen van het opgeslagen lood (langdurige immobilisatie, osteoporose...). In deze uitzonderlijke omstandigheden is het noodzakelijk het loodgehalte zorgvuldig op te volgen.

De keuze van de chelator hangt af van het klinisch beeld en van de beshikbaarheid van chelators. De nevenwerkingen en de toedieningsweg (IV, IM, oraal) spelen ook een belangrijke rol bij de keuze.

In de literatuur bestaat er geen eensgezindheid omtrent de voorkeur voor het ene of het andere protocol. De praktijk verschilt ook van het ene land tot het andere.

Toch is er een tendens om het gebruik van Dimercaprol (B.A.L.) te beperken, omwille van de moeilijkheden verbonden aan de toedieningswijze: het is een olieachtige oplossing die intramusculair moet toegediend worden. De inspuitingen zijn zeer pijnlijk. Bovendien is de werkingsduur kort en moeten de inspuitingen om de vier uur herhaald worden. Het product bevat ook arachideolie en is dus volledig tegenaangewezen voor personen met een pinda-allergie (peanuts).

D-penicillamine zou niet meer mogen gebruikt worden als loodchelator, omdat het minder effectief is en vooral omwille van zijn talrijke bijwerkingen die soms zeer ernstig zijn (hematologische en niertoxiciteit).

Samenvatting - keuze van een chelator:
 
   Ernstige intoxicaties: (encephalopathie of zeer hoog loodgehalte > 70 µg/100 ml):

  • Dimercaprol + CaNa2 EDTA of
  • Eventueel DMPS IV.

  Matige intoxicaties (ernstige intoxicatie die gestabiliseerd is of loodgehalte > 45 en <70 µg/100 ml).

  • Succimer per os of
  • DMPS per os.

CaNa2 EDTA (Calcium Edetate de Sodium®)

  Presentatie en beschikbaarheid: Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: Behandeling van ernstige intoxicaties, eventueel in combinatie met dimercaprol (B.A.L.).

  Toedieningswijze: Gewoonlijk in perfusie, soms IM.

  Nevenwerkingen (zeldzaam): Tranende ogen, neuscongestie, neusloop, spierpijn, hypotensie (vooral bij patiënten met een hypotensieve behandeling), nieraantasting (zeer zeldzaam).

  Voorzorgen: de excretie van het chelatiecomplex neemt af bij nierinsufficiëntie. CaNa2 EDTA cheleert ook andere metalen, onder andere een aantal metalen die essentieel zijn voor het functioneren van het organisme. In de praktijk betreft het vooral zink. Het is dus aangewezen het zinkgehalte regelmatig te controleren.

  Dosis: 50 tot 75 mg/kg/dag, verdund in 5 % glucose of fysiologisch serum tot een concentratie van 0.2-0.5 % over 4 tot 6 uur. Het wordt gedurende 5 dagen toegediend en dan stopgezet voor 2 tot 4 dagen teneinde zinkdepletie te voorkomen en een redistributie van lood toe te laten. De plombemie wordt gevolgd in de dagen die volgen op de behandeling. Als het gehalte hoog blijft of terug gaat stijgen wordt een volgende kuur toegediend. Dikwijls zijn 3 tot 4 behandelingsperioden nodig om een loodspiegel <45 µg/100 ml te bekomen.

Dimercaprol (B.A.L.)

Het gebruik van Dimercaprol (B.A.L.) wordt meer en meer verlaten omwille van de moeilijkheden bij het gebruik van dit product: het bestaat uit een olieachtige oplossing die intramusculair moet toegediend worden. Deze inspuiting is zeer pijnlijk. Bovendien heeft het een korte werkingsduur en moeten de inspuitingen om de vier uur herhaald worden. Deze olieachtige oplossing bevat arachideolie en is dus strikt niet aangewezen bij personen die allergisch zijn aan apenootjes (peanuts).

  Presentatie en beschikbaarheid : Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: De enige indicatie waarvoor het gebruik nog zou kunnen verantwoord worden in associatie met CaNa2 EDTA, is de intoxicatie met encephalopathie als gevolg of met extreem hoge loodgehaltes. Een aantal publicaties vermelden dat dimercaprol, door zijn goede penetratie in de hersenen, het lood daar zeer snel kan verwijderen. Zo vermijdt men dat de encephalopathie verergert, hetgeen soms vastgesteld wordt gedurende de eerste dagen van een behandeling met CaNa2 EDTA in monotherapie (Piomelli, 2002).
In de praktijk begint men bij zware gevallen de behandeling met dimercaprol, hetgeen snel leidt tot een daling van de loodspiegels, en men zet de behandeling verder met Edetate disodium calcium.

  Toedieningsweg: uitsluitend intramusculair.

  Nevenwerkingen: De inspuitingen zijn zeer pijnlijk. Risico op ernstige allergische reacties bij personen met arachideallergie, koorts en hypertensie.

  Voorzorgen: Absolute contra-indicatie voor personen met arachideallergie omdat de olieachtige oplossing arachideolie bevat.

  Dosis: 3 tot 5 mg/kg/dosis IM om de 4 uur, gedurende de eerste twee dagen, nadien om de 4 tot 6 uur de volgende twee dagen. Indien nodig kan men gedurende de volgende zeven dagen nog om de 4 tot 12 uur een dosis toedienen. In de praktijk vervangt men dimercaprol door Edetate disodium calcium, zodra het loodgehalte onder de 50 µg/100 ml daalt.

Succimer (DMSA)

Dit is de chelator van eerste keus bij een matige loodintoxicatie (loodgehalte tussen 45 en 69µg/100ml) en ook bij kinderen. Hij kan ook gebruikt worden als vervolgbehandeling bij een ernstige loodintoxicatie, na de eerste kuren dimercaprol en CaNa2 EDTA. Deze chelator heeft het grote voordeel dat hij langs orale weg kan toegediend worden, maar men moet zich wel realiseren dat hij 3 tot 4 keer minder efficiënt is dan CaNa2 EDTA. Bij ernstige loodintoxicaties wordt hij dus niet aangeraden om de behandeling op te starten (Vale, 2001). Succimer cheleert zink in geringere mate dan Edetate disodium calcium.

  Presentatie en beschikbaarheid: Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: matige intoxicaties en vervolgbehandeling bij ernstige intoxicaties.

  Toedieningsweg: oraal.

  Nevenwerkingen: deze zijn over het algemeen mild en goedaardig: een zwavelgeur van de adem en de urine, misselijkheid, braken, diarree, voorbijgaande stijging van de transaminasen, rash, duizeligheid, paresthesieën, trombocytose, eosinofilie. Een geval van hemolyse werd beschreven bij een patiënt met G6PD deficiëntie.

  Dosis: 10 à 30 mg/kg/dag om de 8 u gedurende 5 dagen, dan om de 12 u gedurende 14 dagen. Nadien wacht men 2 weken af. Men begint een nieuwe kuur als het loodgehalte hoog blijft of weer begint te stijgen. Niet zelden moet men meerdere kuren toedienen om een stabilisatie van het loodgehalte onder de 45 µg/100 ml te bekomen.

2,3-dimercaptopropane sulfonate sodium (DMPS)

Deze chelator wordt vooral in Duitsland gebruikt. Het is een afgeleide van dimercaprol. Hij heeft het voordeel zowel onder inspuitbare als orale vorm te bestaan. Het is vrij moeilijk om zijn positie tegenover CaNa2 EDTA te bepalen, bij de behandeling van ernstige intoxicaties. Sommige auteurs raden hem aan voor de behandeling van ernstige intoxicaities bij kinderen (Mühlendahl, 2003).

  Presentatie en beschikbaarheid : Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: Intraveneus voor de behandeling van ernstige intoxicaties, per os voor matige intoxicaties, zoals Succimer.

  Toedieningsweg: IV of oraal

  Nevenwerkingen: rillingen, koorts, rash en zelden ernstige allergie (erythema multiforme, Stevens-Johnson), zelden stijging van de transaminasen. Duizeligheid, hypotensie en misselijkheid wanneer de intraveneuze vorm te snel wordt toegediend.

  Voorzorgen: de ampules moeten onmiddellijk na het openen ingespoten worden en mogen niet met andere oplossingen gemengd worden. De intraveneuze toediening moet traag gebeuren (3 tot 5 minuten).

  Dosis:

  • Ernstige intoxicaties bij kinderen (Mühlendahl, 2003) : 

  dag 1: 5mg/kg/dosis traag IV (3 tot 5 minuten) om de 4 uur.
  dag 2: 5mg/kg/dosis traag IV om de 6 uur.
  dag 3: 5mg/kg/dosis traag IV om de 8 uur.
  vanaf de 4de dag: 5mg/kg/dag traag IV of per os, gedurende 2 weken. Daarna een onderbreking van 2 weken.
  

De onderhoudsbehandeling heropstarten als het loodgehalte hoog blijft of terug stijgt boven de 45 µg/100ml.

  • Ernstige intoxicaties bij volwassenen (Mühlendahl, 2003 en Poisindex 2008):
      dag 1: 2000 mg/dag in 6 dosissen per os of IV.
      dag 2: 1500 mg/dag in 4 dosissen per os of IV.
      dag 3: 1000 mg/dag in 3 dosissen per os of IV.
      dag 4: 750 mg/dag in 3 dosissen per os of IV.
      Vanaf de 5de dag: 100 tot 300 mg 3 maal per dag (per os) gedurende 2 weken, gevolgd door een onderbreking van 2 weken.
      De onderhoudsbehandeling heropstarten als het loodgehalte hoog blijft of terug stijgt boven de 45 µg/100ml.
  • Matige intoxicaties:
    Behandeling per os, kuren van 2 tot 3 weken, gevolgd door een onderbreking van 2 weken.
    Begin een nieuwe kuur als het loodgehalte hoog blijft of terug stijgt boven de 45 µg/100 ml.
    De dosis bedraagt voor kinderen 5 mg/kg/dag, verdeeld in 1 à 3 dosissen en voor volwassenen 100 mg 3 keer per dag.

3. Referenties