Botulisme

Botulisme is een uitzonderlijk, maar een ernstig klinisch syndroom met verlammingsverschijnselen wordt veroorzaakt door toxines, afkomstig van Clostridium Botulinum.

Op basis van de antigeeneigenschappen kunnen er 7 verschillende subtypes toxine worden onderscheiden, van types A tot en met G. Alleen type A, B en E (zelden F) zijn ziekteverwekkers bij de mens, type C en D zijn ziekteverwekkers bij vogels en zoogdieren. We beperken ons hier tot botulisme bij de mens.

Klassiek onderscheidt men:

Voedselgerelateerd botulisme: een primaire voedselvergiftiging door aanwezigheid van het toxine in het voedsel.

Infantbotulisme: niet de toxinen, maar de sporen van de bacterie komen terecht in de darm van het jonge kind via gecontamineerd voedsel bvb honing. Omdat de darmflora bij kinderen < 12 maand nog niet volledig ontwikkeld is, kunnen de sporen ontkiemen, waardoor toxinen gevormd worden.

Men spreekt ook van intestinale kolonisatie door C. botulinum bij oudere kinderen en volwassenen na een operatie, bij chronisch inflammatoir darmlijden.

Wondbotulisme: toxine wordt geproduceerd door C. botulinum in een wond, bij druggebruikers of bij patiënten met traumata. In de literatuur vindt men case reports, waarbij gecontamineerde heroine intradermaal, subcutaan (skin popping), intramusculair wordt toegediend met vorming van anaerobe abcessen en toxinevorming.

In het kader van bioterrorisme wijst men op de mogelijkheid dat botulisme door inhalatie van een toxine-aerosol kan voorkomen.

In de literatuur zijn een aantal gevallen van iatrogeen botulisme beschreven, die optraden na overdosering of gebruik van ongeregistreerd botulinetoxine. In België is botulinetoxine A geregistreerd voor behandeling van spasticiteit van de bovenste ledematen na CVA, strabisme, blefarospasme, cervicale dystonie, spastische torticollis en bij cosmetische ingrepen. Let op: de eenheden botulinetoxine zijn verschillend van de ene specialiteit tot de andere.

Voedselgerelateerd botulisme

Incubatieperiode:
Na inname van het toxine kan dit variëren van 2 uur tot 8 dagen. Meestal beginnen de symptomen 12 tot 72 uur na de maaltijd.

Symptomen:
Een acuut, koortsvrij ziektebeeld, met een symmetrische, afdalende verlamming, die altijd begint met een bulbaire paralyse d.w.z. een dubbelzijdige uitval van de aangezichts- en de keelmusculatuur.
Vroege symptomen zijn diplopie (dubbelzien), dysarthrie (spraakstoornis), dysphonie (stemstoornis) en dysphagie (slikstoornis), zwakte van de aangezichtsspieren, ptosis en verlies van de slikreflex. Hierop volgend zwakte van de nek, armen en benen en dysfunctie van de ademhalingsspieren. De patiënt heeft geen gestoorde gevoels- of waarnemingszin. Droge mond, droge ogen, verwijde of lichtstijve pupillen (oftalmoplegie), bradycardie, hypotensie, paralytische ileus, constipatie, blaasretentie. Verlamming van de ademhalingsspieren is de voornaamste doodsoorzaak.
Nausea, braken en diarree kunnen aan de neuromusculaire symptomen voorafgaan.

Behandeling:

Patiënt onmiddellijk hospitaliseren en in observatie houden.

Mechanische beademing.

Vroegtijdige immunisatie (binnen de 72 uur na ontstaan van symptomen) door trivalent botulinusantitoxine (Botulismus -Antitoxin Behring ®) is in staat om het vrij circulerende toxine te neutraliseren.
Risico van overgevoeligheid/anaphylaxie aan paardenserum en daarom de patiënt voorafgaand testen (huidtest).
Posologie volgens de bijsluiter: initieel wordt 500 ml traag IV toegediend aan volwassenen/kinderen. Afhankelijk van de klinische toestand kan na 4-6 uur een dosis van 250 ml herhaald worden.

Botulismus-Antitoxin Behring®:

Antitoxin tegen Cl.  Botulinum type A  750IU/ml.

Antitoxin tegen Cl.  Botulinum  type B  500IU/ml.

Antitoxin tegen Cl.  Botulinum  type E 50 IU/ml.                            

In de USA wordt sinds maart 2013 een heptavalent botulisme antitoxin aangewend voor kinderen ouder dan 1 jaar en volwassenen.

Infantbotulisme

Baby’s jonger dan 6 maanden zijn extra gevoelig voor botulisme.

Incubatieperiode:
Varieert van 3-30 dagen.

Symptomen:
Naast de bovengenoemde symptomen ziet men vaak kinderen met constipatie, verlies van eetlust, hypotonie, zwak huilen. Obstructie van de bovenste luchtwegen en ademhalingsproblemen (bij 50% van de patiënten). Het beeld is progressief gedurende 1 tot 2 weken, stabiliseert dan nog eens 2 tot 3 weken vooraleer het herstel begint.

Behandeling:

Patiënt hospitaliseren en in observatie houden.

Intubatie en mechanische ventilatie.

Toedienen van antitoxine is geen standaardbehandeling omdat de werkzaamheid niet is aangetoond.

Antibioticagebruik is omstreden, omdat bij lysis van de bacteriën meer toxine vrijkomt. Aminoglycosides zijn tegenaangewezen, omdat zij interfereren met presynaptische neuromusculaire transmissie.

In de USA wordt in een vroeg stadium humaan botulisme immunoglobuline toegediend (BabyBig ® IV). Dit geneesmiddel is niet beschikbaar in België, maar kan bekomen worden bij The Infant Botulism Treatment and Prevention Program, IBTPP (California Department of Health) www.infantbotulism.org

Het IBTPP wijst erop dat de bacterie en de toxines tot 3 maand na intoxicatie kan aanwezig zijn in de feces van een patiënt en onderstreept het belang van goede hygiënische maatregelen (luiers apart verpakken, handen wassen,…)

Wondbotulisme

Incubatieperiode:
Gemiddeld 10 dagen.

Symptomen:
Patiënt vertoont zelfde symptomen als bij voedselgerelateerd botulisme met troebel zicht, dysphagia, dysarthria, algemene zwakte, oftalmoplegie. Geen gastro-intestinale symptomen aanwezig.

Behandeling:

Patient in observatie houden op intensieve zorgen, zorgvuldige monitoring van de ademhalingsfunctie.

Ademhalingsverlamming komt frequent voor.

Chirurgisch wondtoilet zelfs als de wonde goed heelt om vorming van een anaeroob milieu tegen te gaan.

Penicilline G (Penadur L.A. ®) in een dosis van 10 000 000 IE tot 20 000 000 IE/dag gedurende 7-10 dagen (soms langer om wondinfectie voldoende te behandelen) en metronidazole (Flagyl®, posologie cfr SKP) kunnen toegediend worden.

Antitoxines worden toegediend zoals volgt: initieel 500 ml traag IV toedienen aan volwassenen/kinderen. Afhankelijk van de klinische toestand kan na 4-6 uur een dosis van 250 ml herhalen. Behandeling is gebaseerd op klinische diagnose, zonder de labo resultaten af te wachten. Het toedienen van de antitoxines binnen de 24h na ontstaan van de symptomen, is meest efficiënt. 

OPGELET!

Humaan botulisme is aangifteplichtig bij de gezondheidsinspecteur van de provincie.

Het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid is het referentielaboratorium, waar zowel stalen van humane en dierlijke oorsprong worden onderzocht. De resultaten bekomt men na 1 tot 4 weken. Humane diagnostiek gebeurt op serum, maagvocht of feces; langst aantoonbaar in feces.

Referenties

• Ramroop S., Williams B., Vora S., Moshal K., Infant botulism and botulism immune globulin in the UK: a case series of four infants.Arch Dis Child. 2012 May;97(5):459-60.

• Hoarau G., Pelloux I., Gayot A., Wroblewski I., Popoff M.R., Mazuet C., Maurin M., Croizé J., Two cases of type A infant botulism in Grenoble, France: no honey for infants.Eur J Pediatr. 2012 Mar;171(3):589-91.

• Sheppard Y.D., Middleton D., Whitfield Y., Tyndel F. et al., Intestinal toxemia botulism in 3 adults, Ontario, Canada, 2006-2008. Emerg Infect Dis. 2012 Jan;18(1):1-6.

• Davis L.E., King M.K., Wound botulism from heroin skin popping. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 Nov;8(6):462-8.

• Koen De Schrijver, Karen Schoonheydt, Wondbotulisme in Antwerpen. Vlaams infectieziektenbulletin 2010733. www.infectieziektebulletin.be

• LCI-richtlijn Botulisme, www.rivm.nl

• Botulisme: toujours des cas en France, Prescrire 2013/Tome 33 (356): 465.

• Infant botulism and treatment program www.infantbotulism.org