Volgens gegevens van het Nationaal Referentiecentrum voor Clostridium botulinum (NRC) is humaan botulisme zeldzaam in België. Sinds 1988 werden slechts 19 gevallen van voedselgerelateerd botulisme gemeld. . Net zoals in Frankrijk en Italië, komt in België Type B botulisme het meest voor.. In de meeste van deze gevallen waarschijnlijk na het eten van ham maar ook in sommige gevallen verdenkt men honing en in één geval zelfs olijven. [1,2].

De incubatietijd van botulisme hangt af van hoe snel het toxine de perifere cholinerge synaps bereikt. Bij inname van het toxine varieert de incubatietijd van 2 uur tot 8 dagen, met symptomen die meestal 12 tot 72 uur na de besmette maaltijd verschijnen. Bij inhalatie van toxine in aerosolvorm kan de incubatietijd korter zijn [2,3].

Botulisme veroorzaakt een acuut, koortsvrij ziektebeeld met een symmetrische, afdalende verlamming. Dit begint met een bulbaire paralyse waarbij de aangezichts- en keelspieren aan beide zijden uitvallen. Vroege symptomen zijn dubbelzien, spraakstoornissen, slikproblemen, zwakte van de aangezichtsspieren, ptosis en verlies van de slikreflex. Vervolgens treedt zwakte in de nek, armen en ademhalingsspieren op.

Hoewel er geen gevoelsstoornissen zijn, ziet men autonome symptomen zoals een droge mond, verwijdde pupillen, bradycardie en blaasretentie. Verlamming van de ademhalingsspieren is de gevaarlijkste complicatie, wat zonder interventie fataal kan zijn. Dankzij mechanische ventilatie en de beschikbaarheid van een antitoxine is het sterftecijfer sterk verlaagd, van oorspronkelijk 40-50% naar ongeveer 5% [2,4].

Klassiek onderscheidt men [2]:

Voedselgerelateerd botulisme heeft specifieke gastro-intestinale symptomen (zoals misselijkheid, braken en diarree) kunnen voorafgaan aan de neurologische symptomen  Dit komt doordat het toxine reeds aanwezig is in het geconsumeerde voedsel en in de darm wordt opgenomen. Een bekend voorbeeld is de uitbraak in Bordeaux (Frankrijk) in 2023, waar 15 mensen botulisme opliepen na het eten van zelfgeconserveerde sardines in een lokaal restaurant. Één persoon overleed aan de gevolgen [5].

Infantiel botulisme ontstaat wanneer Clostridium botulinum zich in de darmen van een baby nestelt en daar toxines produceert. Dit kan omdat de darmflora van jonge kinderen van één tot zes maanden nog niet volledig ontwikkeld is. Besmetting kan komen door het eten van voedsel zoals honing of slecht bewaard of bereid voedsel zoals zelfgemaakte confituur, pesto of lookolie. Symptomen zijn constipatie, voedselweigering, zwakte, overmatige speekselproductie en huilen met een zwak, hoog geluid. In ongeveer 50% van de gevallen treden er ademhalingsproblemen op. Het ziekteverloop duurt meestal 1 tot 2 weken, waarna het stabiliseert en herstel volgt. Recidieven zijn mogelijk. In Italië werd een geval gerapporteerd waarbij een 9 weken oude baby botulisme ontwikkelde na het gebruik van een fopspeen die regelmatig in honing werd gedoopt. De honing bevatte Clostridium botilinum-sporen die overeenkwamen met de bacteriën gevonden in de ontlasting van de baby [6].

Intestinale kolonisatie door C. botulinum kan ook optreden bij oudere kinderen en volwassenen, vooral in omstandigheden waarbij de normale darmflora verstoord is. Dit kan gebeuren na een operatie of bij aandoeningen zoals chronisch inflammatoir darmlijden (bijv. de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa). In deze gevallen kan C. botulinum zich in de darm nestelen en daar toxines produceren, wat leidt tot botulisme. Een gepubliceerd voorbeeld betrof een patiënt met de ziekte van Crohn die door intestinale kolonisatie botulisme ontwikkelde [7].

Wondbotulisme is een zeldzame vorm van botulisme die optreedt wanneer Clostridium botulinum een wond binnendringt en daar toxines produceert. Dit gebeurt meestal na verwondingen waarbij besmette aarde in de wond komt, of bij het injecteren van besmette heroïne onder de huid (bijvoorbeeld bij “black tar” heroïnegebruikers). De symptomen lijken op die van voedselgerelateerd botulisme. In San Diego County (VS) werden in 2017–2018 verschillende gevallen van wondbotulisme gemeld bij gebruikers van black tar heroïne [8,9].

Inhalatie van botulinetoxine wordt als een potentiële dreiging beschouwd in het kader van bioterrorisme, waarbij aerosolen met toxine doelbewust verspreid kunnen worden. Hoewel er geen natuurlijke gevallen van inhalatiebotulisme bekend zijn, tonen diermodellen aan dat de symptomen gelijkaardig zijn , maar met een kortere incubatietijd. Een studie met resusapen toonde aan dat symptomen zoals spierzwakte, ptosis en ademhalingsproblemen zich snel ontwikkelen na blootstelling aan aerosolvormige botulinumtoxine [10].

Iatrogeen botulisme is zeldzaam, maar enkele gevallen zijn beschreven in de literatuur na overdosering of gebruik van ongeregistreerd botulinetoxine. In België is botulinetoxine A geregistreerd voor medische toepassingen zoals spasticiteit van de bovenste ledematen na een CVA, strabisme en blefarospasme, cervicale dystonie en spastische torticollis. Daarnaast is cosmetisch gebruik toegestaan, mits de injecties worden uitgevoerd door een erkende medische professional volgens strikte richtlijnen.

In maart 2023 werden in Europa 87 gevallen van iatrogeen botulisme gemeld na intragastrische injecties van botulinetoxine type A voor gewichtsverlies. Sommige patiënten ontwikkelden ernstige symptomen en belandden op intensieve zorg [11].

Antibiotica

Hoewel antibiotica soms nodig zijn voor het behandelen van infectieuze complicaties, zijn ze niet geïndiceerd voor de behandeling van botulisme behalve in combinatie met chirurgisch wondtoilet in het geval van wondbotulisme [12]. Soms moeten ze echter toegediend worden bij secundaire of gelijktijdige infecties zoals pneumonie of urineweginfecties.

In het geval van voedselgerelateerd botulisme is er sprake van inname van de toxines (niet de bacterie), en helpen antibiotica niet. Bij (vermoedelijke) gevallen van botulisme kunnen antibiotica zelfs schadelijk zijn omdat er meer toxine vrijkomt als de bacterie gedood wordt.,Het gebruik ervan wordt dus veelal afgeraden. Versterking van de opname: Sommige antibiotica, zoals tetracyclines, kunnen calcium cheleren, en zouden daardoor de opname van het toxine kunnen verhogen.

Het effect van metronidazole is niet duidelijk. In-vitro studies toonden geen verhoging aan van het toxinegehalte.

Aminoglycosiden zijn tegenaangewezen bij botulisme omdat ze de presynaptische neuromusculaire transmissie verstoren, wat de neuromusculaire blokkade kan verergeren. Binnen de groep van aminoglycosiden zijn er verschillen in de mate van deze activiteit, maar de overkoepelende werking is dat ze de afgifte van acetylcholine blokkeren, wat de spierzwakte bij botulisme verder kan verergeren [12,13]. Bron: Arnon et al., 2001; Smith, 2018 (CDC guidelines)

Clindamycine (geen aminoglycoside, maar een lincosamide) kan de neuromusculaire blokkade versterken wanneer het in combinatie wordt gegeven met spierverslappers zoals rocuronium, doordat het de afgifte van acetylcholine blokkeert, wat het effect van zowel de botulisme-toxines als de spierverslappers versterkt. Dit kan leiden tot ernstigere verlamming en ademhalingscomplicaties [14,15].. Bron: Martyn et al., 2006; Groudine et al., 1994

De richtlijnen adviseren antibiotica alleen toe te dienen aan patiënten met botulisme na zorgvuldige overweging en met passende monitoring, aangezien de voordelen van antibiotica in deze gevallen beperkt zijn [16, 17].. Bron: CDC Botulism Guidelines, 2021; WHO Fact Sheet, 2023

Botulisme antitoxine

Voedselgerelateerd botulisme

Bij voedselgerelateerd botulisme kan het toedienen van botulineantitoxine, dat specifiek gericht is tegen de serotypen A, B en E, van cruciaal belang zijn, vooral in de vroege fase van de ziekte. Vroege toediening van antitoxine kan de ernst van de symptomen verminderen en de vooruitgang van de ziekte afremmen, wat vooral belangrijk is gezien de snelle progressie van de verlamming. De beslissing om antitoxine toe te dienen wordt genomen op basis van de klinische diagnose waarbij snel handelen essentieel is. Het botulinumantitoxine, dat gemaakt wordt van paardenserum, kan allergische reacties veroorzaken, waaronder anafylaxie. Bij de meeste antisera is er geen noodzaak voor sensitisatietests, maar het wordt aanbevolen het in een ziekenhuis toe te dienen waar reacties snel behandeld kunnen worden.

Het antitoxine neutraliseert het toxine enkel in de bloedbaan maar heeft echter geen effect op de bestaande verlamming. Het is het meest effectief als het binnen 48 uur na het verschijnen van de eerste symptomen wordt toegediend, Maar zelfs na meer dan zeven dagen kan het antitoxine nog nuttig zijn

Het antitoxine blijft meestal niet langer dan 7 dagen in de bloedbaan.. Als er geen verdere verergering van de symptomen optreedt na 7 dagen, is het waarschijnlijk niet meer effectief en is er geen toegevoegde waarde in verdere toediening van het antitoxine [2,18].

Het is belangrijk om de behandelende arts te raadplegen over de toediening en beschikbaarheid van antitoxine. De aanvraagprocedure voor het antitoxine verloopt via de FOD Volksgezondheid en vereist het invullen van  de juiste formulieren en de organisatie van speciale transportprocedures, Buiten kantooruren kan er een spoedprocedure worden opgestart via het Antigifcentrum.

Tegenwoordig bestaat er een heptavalent botulisme-antitoxine dat alle zeven botulinumtoxine types (A tot G) dekt en effectief is in het neutraliseren van de circulerende toxines. In België is dit heptavalente antitoxine momenteel niet standaard beschikbaar in de meeste ziekenhuizen maar het kan in noodgevallen via het Antigifcentrum worden verkregen.

Infantbotulisme

Botulinumantitoxine op basis van paardenserum wordt soms gebruikt voor infantiel botulisme maar niet standaard. Voornamelijk omdat er een risico is op anafylaxie en een levenslange overgevoeligheid voor paardenantistoffen. Paardenserum antitoxine is weliswaar goedkoper en gemakkelijker beschikbaar, maar er zijn geen gerandomiseerde klinische studies die de effectiviteit van paardenserum antitoxine vergelijken met andere antitoxines.[2, 20, 21, 22].

Humaan botulisme is een meldingsplichtige infectieziekte in België. Gevallen van botulisme moeten worden gemeld om gecontamineerd voedsel op te sporen en uit de handel te nemen. Dit is belangrijk om verdere besmetting te voorkomen en om het risiconiveau in kaart te brengen [2].

Sciensano fungeert als nationaal referentielaboratorium voor botulisme in België. Hier worden stalen van zowel humane en dierlijke oorsprong onderzocht. De resultaten van deze analyses bekomt men doorgaans na 1 tot 4 weken. Voor de diagnostiek van humaan botulisme worden serum, maagvocht of feces geanalyseerd. Van deze monsters is feces het langst aantoonbaar en dus het meest geschikt voor het bevestigen van de infectie [1].

1. De behandelende arts contacteert de dienstdoende arts infectieziektebestrijding van het Departement Zorg) voor overleg over al dan niet toedienen van botulisme antitoxine.
2. Deze arts infectieziektebestrijding informeert de medische wacht van de FOD VVVL, vigilance.sanitaire@health.fgov.be
3. Indien akkoord, worden de nodige aanvraagformulieren ingevuld door de behandelende arts / departement zorg zodat FOD kan zorgen voor een dringend transport. Let wel: BAT moet koel bewaard worden en daardoor wordt het best tijdens de kantooruren besteld. Indien buiten de kantooruren dan kan de FOD VVL uitzonderlijk een spoedprocedure opstarten via het antigifcentrum.
4. De behandelende arts vervolledigd een formulier na toediening van het BAT om bijwerkingen te rapporteren en om toe te laten de stock aan te vullen.

1. Clostridium botulinum (Botulisme). https://www.sciensano.be/nl/gezondheidsonderwerpen/botulisme
2. Departement Zorg. Richtlijnen infectiebestrijding Vlaanderen botulisme 2024. https://zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/2023-05/Richtlijn%20botulisme%20%28versie%202023%29%20.pdf
3. Brook, I. (2008). Botulism: the challenges of diagnosis and treatment. Reviews in Medical Microbiology, 19(2), 47–52. https://doi.org/10.1097/MRM.0b013e3282ff45f3
4. (2020). Botulism in the United States, 1899–1996: Handbook for Epidemiologists, Clinicians, and Laboratory Workers. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/botulism/php/national-botulism-surveillance/?CDC_AAref_Val=https://www.cdc.gov/botulism/surveillance.html
5. (2023). Rapid risk assessment: Botulism cases following consumption of home-preserved sardines in Bordeaux, France. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10571493/
6. Aureli, P., et al. (2002). Infant botulism and honey in Europe: a survey of occurrence and awareness. The Lancet, 359(9316), 2006–2007. https://link.springer.com/article/10.1007/BF00211445
7. (2010). Intestinal colonization botulism in adults—California, 2006–2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 59(3), 657–660. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5926a3.htm
8. Koen De Schrijver, Karen Schoonheydt, Wondbotulisme in Antwerpen. Vlaams infectieziektenbulletin 2010733. www.infectieziektebulletin.be
9. Offerman, S. R., et al. (2009). Wound botulism in injecting drug users: time for a rethink. Emergency Medicine Journal, 26(1), 49–52. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm675152a3.htm
10. Franz, D. R., et al. (1997). Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA, 278(5), 399–411. https://doi.org/10.1001/jama.1997.03550050073038
11. (2023). Event background: Outbreak of iatrogenic botulism linked to intragastric botulinum neurotoxin injections in Türkiye. https://tidsskriftet.no/en/2024/02/short-case-report/iatrogenic-botulism
12. Arnon, S. S., et al. (2006). Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA, 285(8), 1059–1070. https://doi.org/10.1001/jama.285.8.1059
13. Tiwari, A., et al. (2014). Botulism: a disease with frequent misdiagnosis. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 5(1), 25–28. https://doi.org/10.4103/0976-3147.127861
14. Pickett, J., et al. (1979). Therapy of type A botulism with trivalent antitoxin. Neurology, 29(4), 531–538. https://doi.org/10.1212/wnl.29.4.531
15. Sobel, J. (2005). Botulism. Clinical Infectious Diseases, 41(8), 1167–1173. https://doi.org/10.1086/444507
16. Brook, I. (2002). Secondary bacterial infections complicating anaerobic infections. Journal of Medical Microbiology, 51(11), 917–921. https://doi.org/10.1099/0022-1317-51-11-917
17. (2004). Veterans and Agent Orange: Length of Presumptive Period for Association Between Exposure and Respiratory Cancer. National Academies Press.
18. Barash, J. R., & Arnon, S. S. (2014). A novel strain of Clostridium botulinum that produces type B and type H botulinum toxins. Journal of Infectious Diseases, 209(2), 183–191. https://doi.org/10.1093/infdis/jit449
19. (2013). Heptavalent Botulinum Antitoxin (HBAT) Information. https://www.cdc.gov/botulism/hbat.html
20. Arnon, S. S., et al. (2006). Human botulism immune globulin for the treatment of infant botulism. New England Journal of Medicine, 354(5), 462–471. https://doi.org/10.1056/NEJMoa051926
21. Infant Botulism Treatment and Prevention Program (IBTPP), California Department of Public Health. https://infantbotulism.org/
22. HPA (UK Health Protection Agency). (2006). Guidelines on the management of suspected botulism cases. https://www.gov.uk/government/publications/botulism-guidelines-for-public-health-management
23. LCI-richtlijn Botulisme, www.rivm.nl