Syndromen en incubatietijd: sluipend gif in paddenstoelen

Bij het merendeel van de blootstellingen aan giftige producten vertonen mensen en dieren niet meteen ziekteverschijnselen. Bij uitermate giftige paddenstoelen kan het zelfs bijzonder lang duren vooraleer de eerste symptomen opduiken, en in sommige gevallen is het dan al te laat en dringen ingrijpende medische behandelingen (vb. levertransplantatie) zich op.

Inhoud

Korte of lange incubatietijd

Bij een vergiftiging door paddenstoelen spreekt de medische wereld over een zogenaamde korte en een lange ‘incubatietijd’.

Een korte incubatietijd wil zeggen dat je ziekteverschijnselen vertoont binnen de zes uur het eten van de paddenstoel. Meestal gaat het om niet ernstige vergiftigingen en zijn de gevolgen van voorbijgaande aard. Bij intoxicaties met een lange incubatietijd treden de symptomen op meer dan zes uur na inname van de paddenstoel. Het zijn vaak gevaarlijke intoxicaties. Organen als de lever of de nieren kunnen worden aangetast. Tot deze klasse behoren de dodelijke paddenstoelen die amatoxines bevatten (groene knolamaniet, kleine lepiota, …).

Deze classificatie heeft weliswaar haar beperkingen: er kan een combinatie van verschillende soorten paddenstoelen ingenomen worden, met zowel korte als lange incubatietijd.

Gastro-intestinaal (resinoïd) syndroom

Dit is het meest voorkomende syndroom, dat kan uitgelokt worden door een grote variatie aan paddenstoelensoorten. Dit syndroom zal voornamelijk geïsoleerde spijsverteringsklachten uitlokken, zoals misselijkheid, braken, krampen, diarree,…
Gekende soorten zijn de goudgele koraalzwam (Ramaria aurea), de braakrussula (Russula emetica), de gewone zwavelkop (Hypholoma fasciculare) en de karbolchampignon (Agaricus xanthoderma) (foto). Andere soorten zoals de satijnzwam (Entoloma lividum), de zuidelijke lantaarnzwam (Omphalotus olearius), de muisgrijze ridderzwam (Tricholoma pardinum) of de Satansboleet (Boletus satanas) kunnen ook verantwoordelijk zijn voor ernstigere darmklachten, die tot acht uur na consumptie optreden. De verantwoordelijke toxines zijn meestal onbekend.

De behandeling van dit syndroom bestaat voornamelijk uit bestrijding van de klachten, met antibraakmiddelen, hydratatie en correctie van mogelijke elektrolytenstoornissen veroorzaakt door het voorafgaand vochtverlies.

Muscarine (cholinergisch) syndroom

In dit geval is het verantwoordelijke toxine muscarine. Het wordt aangetroffen in een aantal clitocybe (foto) en inocybe-soorten.
De klachten verschijnen binnen vijftien minuten tot twee uur na inname en zijn gerelateerd aan het parasympathische (“cholinerg”) effect van muscarine, wat spijsverteringsstoornissen (misselijkheid, braken, buikpijn, diarree), kleine oogpupillen, overvloedige aanmaak van speeksel, zweet en bronchiale secreties, lage hartslag en/of bloeddruk veroorzaakt. Deze klachten verdwijnen meestal binnen een paar uur.

De behandeling bestaat uit ondersteuning van het lichaam. In bepaalde zeldzame gevallen van een ernstige intoxicatie kan toediening van atropine en monitoring op de intensieve zorg aangeraden zijn, meer bepaald bij moeilijk controleerbare klachten.

Pantherina (anticholinergisch) syndroom

De verantwoordelijke gifstoffen zijn isoxazolen (bijvoorbeeld muscimol), die inwerken op het centrale zenuwstelsel, en mogelijk andere nog niet geïdentificeerde gifstoffen.
Ze komen vooral voor in de vliegenzwam (Amanita muscaria) en de panteramaniet (Amanita pantherina) (foto). Merk wel op dat vliegenzwam ook muscarine bevat (vandaar de Latijnse naam), maar in een te kleine hoeveelheid om het muscarinesyndroom te veroorzaken.

De klachten verschijnen tussen 30 minuten en drie uur na inname en omvatten matige spijsverteringsstoornissen (misselijkheid, braken), neurologische stoornissen (dronkensyndroom, agitatie, verwarring, delirium, hallucinaties), verhoogde hartslag en verwijde pupillen. Bij kinderen worden convulsies beschreven. Het verloop is over het algemeen gunstig met spontaan verdwijnen van de klachten, maar agitatie kan soms een kalmerende behandeling met benzodiazepines vereisen.

Coprine (disulfiram-like) syndroom

Het verantwoordelijk toxine is aminocyclopropanol, een actieve metaboliet van coprine. Dit toxine werkt als een krachtige remmer van het acetaldehyde-dehydrogenase, wat een noodzakelijk onderdeel is in ons lichaam voor de verdere afbraak van alcohol. Het wordt voornamelijk aangetroffen in de kale inktzwam (Coprinus atramentarius) (foto-. Geaccumuleerd aceetaldehyde heeft een betamimetisch effect.

Tijdens een maaltijd met coprine bevattende paddenstoelen (en tot drie dagen daarna) veroorzaakt de opname van alcohol binnen 30 minuten tot één uur na de maaltijd een opstapeling van acetaldehyde, een afbraakproduct van alcohol. Dit resulteert in een rode uitslag in het gelaat en hals, zweten, hoofdpijn, verhoogde hartslag en lage bloeddruk. Het verloop is meestal gunstig en de klachten verdwijnen spontaan. In zeldzame gevallen kan medische ondersteuning nodig zijn (vochttoediening en noradrenaline bij lage bloeddruk.

Psilocybe syndroom

Bij syndromen met een vroege aanvang (< 6 uur) vinden we ook dit syndroom terug. De verantwoordelijke gifstoffen zijn indoolderivaten, waarvan psilocybine de meest voorkomende is (de actieve metaboliet is psilocine).
Er bestaan meer dan 120 soorten hallucinogene paddenstoelen. In onze regio zijn dit meestal psilocybe- , en zelden panaeolus-soorten. Ze worden over het algemeen met opzet geconsumeerd voor recreatieve doeleinden, in zeldzame gevallen zien we accidentele inname door jonge kinderen. De effecten lijken op die van LSD. Klachten verschijnen binnen 30 minuten na inname, met stemmingsstoornissen (euforie of angst), visuele en auditieve hallucinaties en vervorming van tijd en ruimte. Zij worden ook in verband gebracht met andere klachten, zoals misselijkheid, hoofdpijn, verhoogde hartslag, verwijde pupillen.

Voor de behandeling kan kalmering met benzodiazepines nodig zijn. De effecten houden twee tot vier uur aan en het verloop is gunstig met volledig verdwijnen van klachten binnen 12 tot 48 uur. Als ongewenste effecten zoals angst of bepaalde hallucinaties (‘bad trip’) aanhouden, wordt best medisch advies gezocht.

Paxillus syndroom

Dit zeldzame syndroom wordt veroorzaakt door de inname van rauwe of onvoldoende verhitte exemplaren van de gewone krulzoom (Paxillus involutus).
Het exacte toxine is niet bekend.
Meestal zien we beperkte spijsverteringsstoornissen als vroeg voorkomende klachten, en zeer zelden een afbraak van rode bloedcellen (hemolyse). De behandeling is gebaseerd op de aanwezige klachten en kan een bloedtransfusie omvatten.

Phalloïd syndroom

Syndromen waarvan de symptomen na zes uur optreden, zijn over het algemeen ernstig, waarbij in de meeste gevallen sprake is van orgaanfalen dat tot de dood leidt. Bij het Phalloïd syndroom worden verschillende toxinen geïdentificeerd (amatoxinen, phallotoxinen, virotoxinen, fallolysinen), waarvan alfa-amanitine verantwoordelijk is voor leverschade. Amatoxinen blokkeren de eiwitsynthese in alle cellen, maar vanwege een first-pass effect op de lever is de lever het orgaan dat het meest wordt getroffen. Amanitinen zijn bestand tegen koken, drogen en invriezen. De soorten in kwestie zijn de phalloides (Amanita phalloides), vireuse (A. virosa) en lente (A. verna), karmozijnrood (Lepiota brunneoincarnata), honingbladig (L. helveola), Josserand’s (L. josserandii of subincarnata), lilabruine (L. brunneolilacea), en de gemarginaliseerde (bundelmosklokje, Galerina marginata) (foto), herfst- (G. automnalis) en giftige (G. venenata) galeien.

In de ontwikkeling van dit type vergiftiging worden vier fasen beschreven:

Latentiefase: er wordt een vertraging van 6 tot 24 uur (gemiddeld 10 tot 12 uur) waargenomen tussen inname en het begin van de symptomen.
Spijsverteringssymptomen: deze gastro-intestinale fase omvat misselijkheid, ernstig braken en overvloedige diarree, die zich snel kan ontwikkelen tot uitdroging en acuut nierfalen.
Remissie van symptomen: de klinische toestand van de patiënt verbetert tijdelijk tussen het 36e en 48e uur. Biologisch gezien zien we daarentegen een toename van transaminasen.
Hepatische cytolysefase: de hepatische cytolyse bereikt zijn hoogtepunt tussen de derde en de vijfde dag. Er wordt gezegd dat de stoornis ernstig is wanneer ALAT groter is dan 1000 IE/l.

Bij gematigde vormen worden levertesten binnen 10 tot 12 dagen weer normaal. Bij ernstige vormen wordt het klinische beeld steeds gecompliceerder door spijsverteringsbloedingen, hypoglykemie, gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC), acuut nierfalen, dit keer van nieroorsprong (giftig), en van een coma. Nierschade vormt in deze fase een slechte prognosefactor.

De diagnose kan worden bevestigd door bloedmeting van alfa-amanitine. De behandeling omvat standaard reanimatiemaatregelen (vloeistofreanimatie, reanimatie met elektrolyten, extrarenale zuivering indien nodig). Van de verschillende voorgestelde antitoxische behandelingen zijn alleen silibinine (Legalon, 20-30 mg/kg/dag IV) en N-acetylcysteïne (Fluimucil, 150 mg/kg gedurende 15 minuten IV, daarna 50 mg/kg gedurende vier uur, daarna 6 , 25 mg/kg/uur) hebben klinische effectiviteit aangetoond (ongecontroleerde onderzoeken). Als laatste redmiddel kan een levertransplantatie worden overwogen.

Orellanus syndroom

Het verantwoordelijke toxine is orellanine, giftig voor de proximale tubulus van de nier. Het wordt gevonden in de bergcortinaria (Cortinarius orellanus) (foto), maar ook in de zeer mooie cortinaria (Cortinarius speciosissimus – Cortinarius orellanoides). Tijdelijke spijsverteringsproblemen kunnen 24 tot 36 uur na inname optreden. Een lange latentieperiode (36 uur tot 17 dagen) vóór het begin van nierfalen (als gevolg van toxische tubulo-interstitiële schade) compliceert de diagnose. De uitkomst kan spontaan gunstig zijn of vooruitgang in de richting van chronisch nierfalen.

De behandeling is voornamelijk symptomatisch, maar kan de invoering van extrarenale zuivering vereisen. De uiteindelijke hervatting van de spontane nierfunctie verloopt langzaam en daarom mag een transplantatie pas laat worden overwogen.

Gyromitrine syndroom

Het verantwoordelijke toxine is gyromitrin. Het wordt gevonden in de gyromitra (Gyromitra esculenta) (foto), die kan worden aangezien voor een morielje. Het effect ervan verlaagt de intracerebrale GABA-spiegels en kan convulsies veroorzaken. De symptomen kunnen sterk variëren, maar beginnen meestal met spijsverteringsproblemen (misselijkheid, braken, buikpijn, diarree). Ze verschijnen binnen 6 tot 24 uur na inname en worden na twee tot drie dagen gevolgd door matige leverschade (cytolyse). Deze schade kan gepaard gaan met hemolyse en nierfalen, en in gevallen van ernstige vergiftiging, agitatie, coma en convulsies.

De behandeling bestaat uit rehydratatie, correctie van elektrolytenstoornissen en mogelijke behandeling van convulsies. Bij neurologische aandoeningen kan toediening van vitamine B6 IV worden aangeboden.

Nieuwe syndromen

De afgelopen tien jaar zijn er verschillende nieuwe ziektebeelden beschreven, die verband houden met nieuwe (soms nog niet geïdentificeerde) toxines.

Proximiaans syndroom: het verantwoordelijke toxine is onbekend. Het wordt gevonden in de roodbladige amaniet (Amanita proxima, Zuid-Frankrijk) en de Smith’s amaniet (Amanita smithiana, Noord-Amerika). Het veroorzaakt lever- en nierschade één tot vier dagen na inname.
Acromelalgiesyndroom: de verantwoordelijke gifstoffen zijn acromelzuur (agonist van het glutamaatsysteem). De schimmel waar het in onze contreien om gaat is de lekker ruikende clitocybe (Clitocybe amoenolens), neef van de Japanse Clitocybe acromelalga. De karakteristieke symptomen van dit syndroom zijn erythermalgie, d.w.z. tintelingen, gevolgd door een branderig gevoel in de handen en voeten, die 24 uur na inname optreden en soms enkele maanden kunnen aanhouden.
Rabdomyolyse: paardentricholoma (Tricholoma auratum) is een zogenaamd eetbare paddenstoel, die 1 tot 3 dagen na inname rabdomyolyse veroorzaakt wanneer deze in overmatige hoeveelheden wordt geconsumeerd. Het toxine is niet geïdentificeerd.
Schade aan het centrale zenuwstelsel: het verantwoordelijke toxine is polyporinezuur, dat aanwezig is in de glimmende polypore (Hapalopilus rutilans). Late spijsverteringsstoornissen treden op na twaalf uur, evenals lever-, nier- en centrale neurologische schade (duizeligheid, ataxie, slaperigheid, visuele stoornissen, EEG-afwijkingen die compatibel zijn met hersenoedeem) met karakteristieke paarse urine.