Intraveneuze lipidenemulsie (IVLE)
Het intraveneus toedienen van een lipidenemulsie kan bij geïntoxiceerde dieren zorgen voor een spectaculaire verbetering van de klinische toestand, een kortere hospitalisatieduur en kan levensreddend zijn. Het is een eenvoudige, makkelijk toe te dienen en goedkope behandeling.
Intraveneuze lipiden emulsie (IVLE) wordt gebruikt bij het behandelen van intoxicaties door vetoplosbare stoffen met zeer ernstige (vooral cardiale) symptomen. In gevallen beschreven bij dieren gaat het meestal over baclofen, permethrine en macrocyclische lactonen (moxidectin, ivermectin), maar de behandeling wordt ook voor nog andere intoxicaties gebruikt. In de literatuur wordt meestal de naam van het commerciële product Intralipid® 20% (Fresenius Kabi) vermeld maar ook andere parenterale lipidenemulsies zijn mogelijk. Intralipid is ondertussen niet meer commercieel beschikbaar in België en het Groot-Hertogdom Luxemburg.
In welke gevallen is deze behandeling aangewezen?
Of een behandeling met IVLE al dan niet aangewezen is hangt af van twee factoren: de mate van vetoplosbaarheid en de halfwaardetijd van het oorzakelijk agens. Een lipidenemulsie is geschikt voor lipofiele stoffen met een korte tot matige halfwaardetijd (doorgaans minder dan 24 uur). Het is niet geschikt voor lipofiele stoffen met lange halfwaardetijd zoals vitamine D-samenstellingen (bv. calciferol, calcipotriol) en rodenticiden op basis van anticoagulantia (bv. brodifacoum, bromadiolon).
Hoe werkt deze behandeling?
Het werkingsmechanisme van een lipidenemulsie is nog niet volledig doorgrond. Er bestaan twee belangrijke theorieën: een ‘lipid sink’ effect en een metabool effect. Men denkt dat het vetcompartiment dat in het bloed wordt gevormd als gevolg van een bolusinjectie zich gedraagt als een soort ‘gootsteen’ voor lipofiele stoffen. Doordat ze worden aangetrokken door de ‘lipid sink’ in het bloed kunnen ze niet meer inwerken op hun doelreceptoren. Bij cardiotoxische stoffen kan er ook een metabool effect zijn van de lipiden door de toxische effecten te verminderen door de myocardiale cellen van een extra energiebron te voorzien.
Wat zijn de risico’s van deze behandeling?
De risico’s van een IVLE, toegediend in het kader van een intoxicatie en niet als parenterale voeding, zijn niet gekend, desondanks wordt IVLE algemeen als veilig beschouwd. Pancreatitis (bij hyperlipidemie), hemolyse (vermoedelijk als gevolg van de hoge toedieningssnelheid) en overgevoelgiheidsreacties werden tot nu toe als bijwerkingen gerapporteerd in de veterinaire gevallen. In geval van extravasatie ontstaat een pijnlijke, plaatselijke zwelling.
Hyperlipidemie als gevolg van toediening van IVLE kan interfereren met verschillende veelvoorkomende klinische laboratoriumanalyses, Daarom moeten bloedstalen voor analyse worden genomen voor de start met IVLE.
Een intraveneuze toediening van een lipidenemulsie wordt steeds vaker gebruikt bij de behandeling van vergiftiging en kan op individuele basis in overweging genomen worden bij elk dier met een ernstige intoxicatie na blootstelling aan een lipofiele stof.
Voor de start met de IVLE is een zo goed mogelijk stabilisatie aangewezen (d.w.z. anticonvulsiva, zuurstof, corrigeren van elektrolytenonevenwicht) voordat gestart wordt met IVLE perfusie.
Protocol voor toediening en dosering vetemulsie (afgeleid van het humane protocol):
- Intralipid® 20% (of een andere IVLE 20%) : bolus van 1,5 ml/kg I.V. in één minuut.
- Onmiddellijk laten volgen door een infuus van Intralipid® 20% met een debiet van 0,25 ml/kg/min.
- Hartmassage blijven volhouden, de lipiden moeten circuleren.
- Indien de circulatie zich niet herstelt, de bolus herhalen om de 3 tot 5 minuten tot een maximum van 2 supplementaire boli.
- Het infuus laten lopen tot de hemodynamische toestand zich stabiliseert.
- Bij daling van de bloeddruk: verhoog de infuussnelheid tot 0,5 ml/kg/min.
De dosering en duur van het infuus bij veterinaire patiënten in de literatuur varieert aanzienlijk. Patiënten moeten worden gecontroleerd op tekenen van volumeoverbelasting en pyrogene of allergische reacties tijdens de infusie en gedurende enkele uren daarna op vertraagde allergische reacties. Als er bezorgdheid is voor volumeoverbelasting tijdens de perfusie met constante snelheid, kan een verlaagde snelheid van 0,07 mL/kg//min worden gebruikt. Wanneer voldoende klinische verbetering wordt gezien na toediening van IVLE, moeten patiënten ten minste 12 uur worden gecontroleerd op terugkeer van klinische symptomen of vertraagde allergische respons.
Referenties
- Position statement Lipid Infusion. Veterinary Poisons Information Service UK; 2015 [cited 15 December 2015]. Full text beschikbaar via deze link: http://vpisglobal.com/vpis-position-statements/lipid-infusion
- Sophie Gosselin, Lotte C. G. Hoegberg, Robert. S. Hoffman, Andis Graudins, Christine M. Stork, Simon H. L. Thomas, Samuel J. Stellpflug, Bryan D. Hayes, Michael Levine, Martin Morris, Andrea Nesbitt-Miller, Alexis F. Turgeon, Benoit Bailey, Diane P. Calello, Ryan Chuang, Theodore C. Bania, Bruno Mégarbane, Ashish Bhalla & Valéry Lavergne (2016): Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning, Clinical Toxicology, DOI: 10.1080/15563650.2016.1214275
- Bates N, Rawson-Harris P, Edwards N. Common questions in veterinary toxicology. Journal of Small Animal Practice. 2015; 56(5): 298-306. doi: 10.1111/jsap.12343. PMID: 25728477.
- Fettiplace MR, Weinberg G. Past, Present and Future of Lipid Resuscitation Therapy. Journal of parenteral and enteral nutrition. 2015; 39(1 Suppl): 72S-83S. doi: 10.1177/0148607115595979. PMID: 26187938. Full text beschikbaar via deze link: https://www.researchgate.net/publication/280116003_Past_Present_and_Future_of_Lipid_Resuscitation_Therapy
- Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies. C Jamaty, B Bailey, A Larocque, E Notebaert, K Sanogo, JM Chauny; Clinical Toxicology, 2010
Zie ook www.lipidrescue.org