Loodintoxicatie wetenschappelijk bekeken

Bij vermoeden van een loodintoxicatie zijn er twee essentiële stappen: het stellen van de diagnose en het achterhalen van de oorzaak van de intoxicatie. De behandeling is in functie van de plombemie.

Inhoud

  • De behandeling
    In de praktijk berust de therapeutische benadering hoofdzakelijk op het loodgehalte.
  • Algemeenheden van lood 
    Informatie over de fysische en chemische eigenschappen van lood en over de kinetiek in het lichaam. 
    Lijst referentie artikels.

Bronnen en risicogroepen

Loodvergiftiging of saturnisme was vroeger vooral een gekende beroepsziekte bij arbeiders, die veel met loodwit en menie werkten of bij de productie van voorwerpen die veel lood bevatten, zoals batterijen voor auto’s.

Als beroepsziekte is saturnisme nu minder frequent, omwille van een verbetering van de arbeidshygiënische omstandigheden en de vervanging van lood in tal van toepassingen door andere materialen. Loodintoxicatie is momenteel vooral een sociaal probleem en treft hoofdzakelijk kinderen.

In tal van oude woningen, vooral van voor de Tweede Wereldoorlog, vindt men nog oude verflagen die zeer veel lood bevatten. Wanneer de verflagen in slechte staat zijn en de verf afschilfert, kunnen kinderen een loodintoxicatie oplopen door verfschilfers in de mond te steken. Zij worden ook blootgesteld door de inname van stof, dat ontstaat bij renovatiewerken. Kinderen zijn bijzonder gevoelig voor loodintoxicatie, omdat hun zenuwstelsel in ontwikkeling is. Bovendien hebben ze de neiging om alles in de mond te steken en de digestieve absorptie is bij hen vollediger dan bij volwassenen.

Bronnen

  • In de omgeving

Rond fabrieken die lood gebruiken of produceren, kan de grond vervuild zijn door stof dat rijk is aan lood.

Loodhoudende benzine: tegenwoordig is de aanwezigheid van lood in brandstoffen verboden, maar het gebruik van loodhoudende benzine heeft in het verleden een belangrijke vervuiling veroorzaakt, die nog steeds binnendringt in de voedselketen.

 

  • In huis

Loodhoudende verven:
Alle oude huizen (gebouwd voor 1960) kunnen verven bevatten op basis van loodwit. Als de muren slecht onderhouden zijn, schilfert de verf af. Deze schilfers kunnen tot 50 % lood bevatten. Vooral kleine kinderen zijn blootgesteld aan deze vorm van lood. De zoete smaak van deze verfschilfers bevordert pica-gedrag.

Vernieuwingswerken houden ook een risico in:
Het afschuren of afbranden van loodhoudende verflagen geeft blootstelling aan lood via de ademhaling. Het stof dat ontstaat tijdens de werkzaamheden, verspreidt zich door het hele huis en jonge kinderen kunnen vergiftigd worden, zowel door het inademen als door inname van dit stof.

Opgelet: bepaalde verfsoorten van een meer recente datum, waarvoor een toelating voor gebruik binnenshuis werd verkregen, kunnen een niet te verwaarlozen gehalte aan lood bevatten (gebruikt als sneldrogend middel), vooral wanneer kinderen een uitgesproken pica-gedrag vertonen.

Opmerking: Belgische wetgeving in verband met lood in verven.

Sinds 1926 is het gebruik van loodwit verboden in verven bestemd voor binnenshuis. Sinds 1977 is de producent verplicht het loodgehalte in een verf aan te geven, vanaf een concentratie van 0,5 %, en te vermelden dat deze verf niet gebruikt mag worden op voorwerpen waar een kind zou kunnen op zuigen. Sinds 1993 is de minimumconcentratie, vanaf wanneer het loodgehalte moet aangegeven worden, teruggebracht tot 0,15 %.

Drinkwater dat door oude loden leidingen vloeit kan met lood besmet worden.
Dit gebeurt vooral als het water zuur is – bijvoorbeeld in de streek van Verviers – of als er een waterverzachter is geïnstalleerd op de leidingen. In de meeste streken in België bevat het water echter veel kalk. Hierdoor wordt aan de binnenkant van de loden leidingen een kalklaag gevormd, waardoor zeer weinig lood in het water kan opgelost worden.

NB: Europese norm voor drinkwater Richtlijn 98/83/CE : < 25 µg/l vanaf december 2003 en < 10 µg/l vanaf december 2013.

Voeding is een bron van lood maar de invloed van deze factor neemt voortdurend af, door de afschaffing van loodhoudende brandstoffen (vervuiling van de grond en daardoor van gewassen en melk) en het verbod om lood te gebruiken voor het solderen van naden in conservenblikken. Begin jaren ’80 nam een volwassene per dag gemiddeld 56 µg lood in via de voeding. Momenteel bedraagt dit tussen 1,8 en 4,2 µg per dag.(ATDSR 2000)

Het gebruik van artisanale waterketels met loden soldeersel heeft geleid tot verschillende gevallen van loodvergiftiging bij gezinnen van Noord-Afrikaanse, Indische of Pakistaanse oorsprong.

Bepaalde cosmetica, zoals Kohl, kunnen lood bevatten.
De laatste jaren werden op de Belgische markt verschillende producten gevonden met een zeer hoog loodgehalte. In sommige culturen worden kinderen al op zeer jonge leeftijd gemaquilleerd en zo aan lood blootgesteld. De blootstelling kan ook indirect, via de handen van de moeder, gebeuren. Volgens de Belgische wetgeving is er een volledig verbod op het gebruik van lood in cosmetica sinds eind 2004 (KB van 25/11/2204, SB van 22/12/2004). Het blijft natuurlijk altijd mogelijk dat Kohl, die gekocht werd in het buitenland, lood bevat.

Artisanaal aardewerk kan lood bevatten.
Wettelijk gezien mag lood niet voorkomen in aardewerk bestemd om voedingsmiddelen te bevatten. Er zijn echter verschillende loodintoxicaties beschreven na het gebruik voor zure voedingsmiddelen (wijn, appelmoes en dergelijke) van aardewerk, dat als decoratie verkocht werd.

Het stoken van alcohol: In de Verenigde Staten, werd loodintoxicatie beschreven door het gebruik van oude radiatoren van vrachtwagens, voor het stoken van alcohol.

Traditionele geneesmiddelen: In de literatuur worden verschillende loodintoxicaties beschreven door het gebruik van traditionele geneesmiddelen die lood bevatten (Mexicaanse en Ayurvedische geneesmiddelen). Patiënten met loodvergiftiging van ongekende oorsprong, moeten bevraagd worden over het gebruik van dergelijke producten.

De gewichtjes die in de zomen van gordijnen genaaid worden kunnen van lood zijn. Loodvergiftiging na het inslikken van dergelijke gewichtjes is beschreven bij jonge kinderen en huisdieren.

Loodintoxicatie kan voorkomen bij mensen die wonen in de onmiddellijke omgeving van een fabriek, die loodhoudend stof in de atmosfeer brengt.

 

  • Ontspanning

Volgende activiteiten kunnen blootstelling aan lood geven:

Fabricatie van artisanale munitie en schieten in schietstanden.

Productie van loden soldaatjes of andere loden voorwerpen:
Het risico bestaat vooral uit het verspreiden van loodstof in huis, en zo kinderen die onder hetzelfde dak wonen bloot te stellen.

Vissen: 
De gewichtjes om de vislijnen te belasten, zijn vaak van lood. Zij worden wel eens ingeslikt door kleine kinderen. Intoxicatie komt vaak voor bij eenden en ganzen, die de planten op de bodem van vijvers en rivieren eten.

Biljartkrijt kan belangrijke hoeveelheden lood bevatten.

 

  • Professionele blootstelling

Volgende beroepen kunnen blootstelling aan lood geven:

  Productie van verven.

  Kunstschilder en restauratie van oude schilderijen (gewoonte om aan de borstel te likken, om een fijne punt te krijgen).

  Productie en recyclage van autobatterijen: lood kan tot 70 % van het gewicht van de batterij bedragen.

  Solderen van loden voorwerpen en afbreken met een snijbrander van metalen constructies geverfd in loodmenie (afbraak van metalen bruggen en vooral van boten).

  Glazuren van keramiek en de productie van glazuren.

  Metaalgieterij.

  Juwelier.

  Glasindustrie.

  Munitiefabrieken.

  Het onder hoge druk inspuiten in de hand van loodhoudende verf.

  Restauratie van oude gebouwen (verf op muren, op ramen, glas in lood).

 

  • Tabak

Sigarettenrook bevat kleine hoeveelheden lood.

 

  • Ongevallen

Loodhagel of loden kogels die lang in het lichaam aanwezig blijven kunnen een loodintoxicatie veroorzaken. Het risico is groter naargelang de voorwerpen zich dichter bij een gewricht bevinden of in het gewricht zelf zitten.

 

Risicogroepen

 

  • Kinderen

Kinderen worden blootgesteld door hun gedrag: 
Iname van gecontamineerde verfschilfers, van loodrijk stof of van loden voorwerpen.

Kinderen zijn bijzonder gevoelig voor loodintoxicatie: 
Zij absorberen lood beter, vooral als ze ondervoed of anemisch zijn of lijden aan vitamine D-gebrek; lood passeert gemakkelijker de bloed-hersenbarrière; het risico op neurologische aantasting is groter voor een neurologisch systeem in ontwikkeling; kinderen elimineren lood minder gemakkelijk.

 

  • Zwangere vrouwen, foetus en pasgeborene

Zwangerschap en borstvoeding bevorderen de vrijstelling in de bloedbaan van lood dat opgeslagen is in het beenderstelsel; lood passeert vlot de placenta; de absorptie van lood door de moeder verhoogt tijdens de zwangerschap (tot 70 % van het ingenomen lood, in tegenstelling tot 20 % buiten de zwangerschap); lood wordt uitgescheiden in de moedermelk; het neurologisch stelsel van de foetus en de pasgeborene is in volle ontwikkeling.

Verschillende prospectieve studies blijken aan te tonen dat pre- en postnatale blootstelling aan lood, zelfs in zeer lage concentratie, invloed heeft op de cognitieve ontwikkeling en het gedrag van het kind. Er zou ook een verstoring van de groei zijn.

 

  • Volwassenen die professioneel blootgesteld worden

Werkingsmechanisme en symptomen

Hoe en waar werkt lood in op het lichaam? Hoe vertaalt zich dit klinisch?

Werkingsmechanisme

  • Neurologische toxiciteit

Centraal zenuwstelsel: verstoring van de functie van de mitochondrieën en van het metabolisme van de catecholaminen.

Perifeer zenuwstelsel: segmentaire demyelinisatie van de perifere zenuwen.

  • Hematologische toxiciteit

Lood inhibeert 3 enzymen betrokken bij de haemsynthese: delta-aminolevulinezuurdehydrase, coproporphyrinogeenoxidase en ferrochelatase. Bovendien zou lood het membraan van de rode bloedcellen aantasten, met een afname van de levensduur als gevolg.

  • Niertoxiciteit

Een acute blootstelling aan grote hoeveelheden lood geeft een soort Fanconi-syndroom met proteïnurie, glycosurie en hyperfosfaturie. In dit stadium zijn de letsels omkeerbaar. Een chronische blootstelling evolueert progressief naar een onomkeerbare interstitiële nephropathie. Lood heeft bovendien een toxisch effect op het renine-angiotensine systeem, waardoor de niertoxiciteit nog toeneemt.

 

Symptomen

(Lauwerys 1999 en ATDSR 2000)

  • Acute intoxicatie

De accidentele of vrijwillige inname van lood geeft volgende symptomen :

    • Spijsverteringsstoornissen: epigastrische en abdominale pijn, braken.
    • Nieraantasting: proteïnurie, cylindrurie, glycosurie, hyperfosfaturie, oligurie.
    • Neurologische symptomen: convulsies, coma met eventueel de dood als gevolg na 2-3 dagen.
    • Soms leveraantasting.
    • Soms hemolyse.
  • Chronische intoxicatie

Herhaalde blootstelling aan kleine hoeveelheden lood via de ademhaling of door inname geeft een complex klinisch beeld. De meest frequente symptomen worden onderlijnd.

Digestieve symptomen

    • Constipatie.
    • Krampachtige abdominale pijnen, soms zeer hevig.
    • Soms braken, diarree en metaalsmaak in de mond.
    • Zelden ulceratieve stomatitis, grijze verkleuring van de mondmucosa, Burtonlijntjes (blauwachtige lijntjes op het tandvlees, afwezig bij mensen zonder tanden).

Hematologische symptomen

Normochrome of hypochrome anemie, eventueel met basofiele stippeling in de rode bloedlichaampjes.

Neurologische symptomen

    • Aantasting van het centraal zenuwstelsel.

Bij hoge loodconcentraties (> 70 µg/100 ml) in het bloed kunnen kinderen een acute encefalitis ontwikkelen met agitatie, verwarring, hallucinaties, convulsies, coma en hersenoedeem. Zonder behandeling heeft deze encefalitis in 65 % van de gevallen een dodelijke afloop! Bij volwassenen is acute encephalopathie zeldzaam. Zelfs bij zeer hoge loodconcentraties ziet men eerder aspecifieke symtomen: geheugenverlies, irritabiliteit, concentratiestoornissen, vermoeidheid, slapeloosheid, angst.

Epidemiologische studies, gepubliceerd in de laatste 15 jaren, tonen een hoogst waarschijnlijk verband tussen minder ernstige loodintoxicaties bij kleine kinderen en een afname van de intellectuele capaciteiten. Ook gedragsproblemen worden vaak waargenomen. Reeds bij chronische intoxicaties met een loodgehalte rond de 10 µg/100 ml, kan een deficit waargenomen worden.

    • Aantasting van het perifere zenuwstelsel.

Polyneuritis als gevolg van een axonale degeneratie. Deze manifesteert zich bij volwassenen hoofdzakelijk als spierzwakte, vooral in de meest gebruikte spiergroepen. Nadien kunnen echte verlammingsverschijnselen optreden. Het volledige beeld, dat tegenwoordig nog zelden gezien wordt, bestaat uit een radiale paralyse met een drophand (bij rechtshandigen eerst rechts, nadien ook links) en een verlamming van de peroneale spieren en de extensoren van de tenen met een dropvoet als gevolg. Slechts zelden is er aantasting van de sensitieve of craniale zenuwen. Op het EMG: daling van de geleidingssnelheid, fibrillaties, daling van het aantal motorische eenheden bij een maximale contractie.

Renale symptomen

Chronische loodintoxicatie geeft een aantasting van de nieren die meestal reversiebel is.

    • Bij kinderen: aanvankelijk tubulaire aantasting met proteïnurie, glucosurie, fosfaturie. Zonder behandeling evolueert dit naar een nierinsufficiëntie. Een behandeling met chelatoren geeft over het algemeen een normalisering van deze symptomen.
    • Bij volwassenen: progressieve vernietiging van de nefronen en interstitiële fibrose. Dit evolueert naar een nierinsufficiëntie met arteriële hypertensie. Lood zou ook spasmen veroorzaken van de renale arteries. Dit zou de oorzaak zijn van de opstoten van arteriële hypertensie die men waarneemt bij zware intoxicaties, ook zonder nieraantasting (Ibels 1986).

Endocriene symptomen

  • Invloed op de voortplanting.
    • Bij de man: steriliteit door testiculaire aantasting (hypospermie, afname van de beweeglijkheid van de spermatozoïden).
    • Bij de vrouw : steriliteit, spontane abortus, premature bevalling, vroegtijdig breken van de vliezen.
  • Invloed op de schildklier. Lood remt de captatie van iodium door de schildklier met het risico op hypothyroïdie. In de realiteit is aantasting van de schildklier zeer zeldzaam.
  • Invloed op de bijnieren. In bepaalde gevallen ziet men een afname van de dikte van de bijnierschors.

Metabole afwijkingen

    • Hyperuricemie, jicht.
    • Inwerking op het metabolisme van vitamine D, met afname van de vorming van vitamine D3 en wijzigingen in de groei van de beenderen en de tanden.

Zelden leveraantasting

Aantasting van hart en bloedvaten

Bij arbeiders die blootgesteld worden aan lood stelt men een verhoogde frequentie vast van cardiovasculaire aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van arteriële hypertensie en misschien van een rechtstreekse inwerking op het myocard.

Carcinogeniciteit

Metallisch lood wordt door het IARC (International Agency for Research on Cancer) geklasseerd als mogelijk carcinogeen.

Teratogeniciteit

Lood blijkt geen echte congenitale afwijkingen te veroorzaken. Maar het risico op vroegtijdige abortus en premature geboorte is verhoogd. Lood wijzigt hoogstwaarschijnlijk de ontwikkeling van het zenuwstelsel met als gevolg een mentale achterstand en gedragsproblemen.

 

Factoren die de prognose bepalen

De gevolgen van een loodintoxicatie zijn ernstiger bij jonge kinderen.

Diagnose stellen

Twee zaken zijn belangrijk: het stellen van de diagnose en het vinden van de oorzaak van de intoxicatie.

Diagnose van een loodintoxicatie

Deze berust hoofdzakelijk op het doseren van het loodgehalte op volledig bloed. Het lood in het bloed is voor 99% gebonden aan de rode bloedcellen.

  • Normale plombemie :

In België is het gemiddelde loodgehalte van de bevolking die beroepshalve niet wordt blootgesteld aan lood 5 µg/100 ml (gegevens van het jaar 2000, Instituut voor volksgezondheid Louis Pasteur). Dit gehalte neemt voortdurend af, vooral sinds het verbieden van lood in brandstof. Ter vergelijking melden we dat het gemiddelde loodgehalte in België in 1980 17 µg/100 ml bedroeg en in 1990 8 µg/100 ml.

  • Toxisch loodgehalte :

Dit werd de laatste jaren steeds opnieuw geëvalueerd, vooral bij jonge kinderen, omdat cognitieve en gedragsstoornissen werden aangetoond bij loodgehaltes die vroeger als niet-toxisch werden beschouwd.

Momenteel (maar dit kan in de komende jaren opnieuw geëvalueerd worden) beschouwt men volgende concentraties als toxisch:

    •   Bij kinderen: plombemie > 10 µg/100 ml. 
    •   Bij volwassenen die professioneel niet blootgesteld worden: > 20 µg/100 ml. 
    •   Bij volwassenen die professioneel blootgesteld worden: > 40 µg/100 ml.

Opgelet : dit wil niet zeggen dat men een chelatiebehandeling moet geven vanaf deze concentraties (zie behandeling). Als deze waarden worden bereikt, wil dat zeggen dat er een abnormale blootstelling is en dat het hoogst noodzakelijk is de oorzaak op te sporen.

Wanneer men een hoog loodgehalte vaststelt bij een patiënt, moet men ook het loodgehalte bepalen bij de andere gezinsleden of bij de collega’s op het werk.

Alle andere testen (plomburie, geprovoceerde plomburie, bepaling van delta-amino-levulaanzuur in de urine) worden niet meer toegepast, wegens hun gebrek aan sensitiviteit of het risico op uitwendige contaminatie van de stalen.

Wanneer een hoog loodgehalte wordt vastgesteld, moeten ook een aantal andere onderzoeken worden uitgevoerd:

  • Hematologie: rode bloedcellen, hemoglobine, hematocriet. 
  • Radiografie van het abdomen voor het opsporen van radio-opake vreemde lichamen. 
  • Ureum, creatinine, urine-analyse. 
  • Controleren van de bloeddruk. 
  • Bij kinderen: cognitieve en gedragstesten.

 

Opzoeken van de oorzaak van de plombemie

Dit is het moeilijkste gedeelte van de diagnose. Het zal noodzakelijk zijn personen in te schakelen die hiervoor speciaal zijn opgeleid en in de woonplaats of op het werk van het slachtoffer de oorzaken van de intoxicatie kunnen opsporen.

Neem contact op met het Antigifcentrum voor de coördinaten van laboratoria, instellingen en personen die u hiervoor kan aanspreken.

Samenvattend, enkele belangrijke aanwijzingen:

Diepgaande anamnese omtrent de woonomstandigheden (oud gebouw, afschilferende verf, loden leidingen). Niet vergeten dat de blootstelling kan plaats hebben op andere plaatsen dan de woonst: kribbe, school, onthaalmoeder, grootouders… Zijn er vernieuwingswerken uigevoerd en hoe werd dat gedaan?

  • Diepgaande anamnese rond beroepsblootstelling en vrijetijdsbesteding.

  • Anamnese van het gedrag van het kind (pica).

  • Anamnese over het gebruik van medicatie, met de nadruk op alternatieve geneesmiddelen.

  • Analyse van stof, verfschilfers, recipiënten gebruikt voor de voeding, kohl, eventueel van het water…

  • Nagaan of er zich in de omgeving een bedrijf bevindt dat de omgeving vervuilt.

Behandeling

De behandeling steunt op drie peilers:

1. Correcte informatie verschaffen over de oorzaken van de intoxicatie en de manieren waarop die kan vermeden worden.
2. Indien nodig: interventie om de omgeving te saneren.
3. Eventuele chelatietherapie: de beslissing wordt genomen in functie van de plombemie en het klinisch beeld.

Therapeutische benadering

In de praktijk berust de therapeutische benadering hoofdzakelijk op het loodgehalte.

Plombemie tussen 10 en 19 µg/100 ml

  • Een tweede dosering is noodzakelijk om de eerste te bevestigen en om na te gaan of het gehalte niet aan het stijgen is.
  • De oorzaak opsporen, informatie verschaffen en, indien nodig, ingrijpen op de omgeving.
  • Het loodgehalte om de drie maanden bepalen.

  Plombemie tussen 20 en 44 µg/100 ml

  • Een tweede dosering uitvoeren om de eerste te bevestigen en om na te gaan of het gehalte niet aan het stijgen is.
  • Een volledig klinisch bilan maken.
  • Op zoek gaan naar de oorzaak, informatie geven en ingrijpen op de omgeving indien noodzakelijk. Zorg ervoor dat personen die hiervoor opgeleid zijn, zo vlug mogelijk de noodzakelijke onderzoeken ter plaatse komen uitvoeren.
  • Controleer het loodgehalte na 1 maand en daarna om de 1 tot 2 maanden.

  Plombemie tussen 45 en 69 µg/100 ml

  • Een tweede dosering uitvoeren binnen de 48 uur om de diagnose te bevestigen.
  • Een volledig klinisch bilan maken.
  • Voor en nadelen van een chelatietherapie afwegen.
  • De oorzaak opzoeken, informeren en indien nodig ingrijpen op de omgeving. Vraag hulp aan personen die hiervoor speciaal opgeleid zijn, om deze stappen zo vlug mogelijk uit te voeren.
  • Indien een chelatietherapie wordt uitgevoerd, regelmatig het loodgehalte controleren.

Opgelet: bij chronische intoxicaties bestaat er een belangrijke loodreserve in de beenderen en moet men zich verwachten aan een stijging van het loodgehalte na chelatie. In dit geval zijn er meestal meerdere opeenvolgende chelatiekuren nodig.

  Plombemie > 70 µg/100ml of in geval van loodencephalopathie of acute inname van lood.

Het gaat hier om een medische urgentie!

  • Hospitaliseer het slachtoffer.
  • Bepaal dringend het loodgehalte.
  • Overgaan tot een decontaminatie van het spijsverteringskanaal bij een acute inname (maagspoeling bij recente inname van vloeibare of poedervormige loodhoudende producten zoals verf of glasuren), whole gut lavage en radiologische controles.
  • Start zo vlug mogelijk een chelatietherapie.
  • Zoek de oorzaak, geef informatie en grijp zo nodig in op de omgeving. Vraag hulp aan personen die hiervoor speciaal opgeleid zijn, om deze stappen zo vlug mogelijk uit te voeren.
  • Controleer regelmatig het loodgehalte in functie van de chelatie.

Opgelet: bij chronische intoxicatie is er een belangrijke hoeveelheid lood opgeslagen in de beenderen. Dit geeft aanleiding tot een verhoging van de plombemie na chelatie. In dit geval zijn er gewoonlijk meerdere opeenvolgende chelatiekuren noodzakelijk.

 

Chelatietherapie

Chelators zijn medicijnen die zich kunnen binden aan zware metalen in het bloed en hierdoor hun eliminatie via de urine en de gal mogelijk maken.

De chelatie is niet in alle gevallen van loodintoxicatie aangewezen (zie hoger: therapeutisch benadering in functie van het loodgehalte).

Men moet vooral geen chelatie uitvoeren bij personen die gedurende jaren professioneel blootgesteld waren aan lood, die asymptomatisch zijn en bij wie het loodgehalte onder de 45 µg/100 ml ligt. Chelators hebben nevenwerkingen en geven aanleiding tot een hermobilisatie van het lood dat opgeslagen ligt in de beenderen. Men moet deze personen eerder aanraden om calciumsupplementen te nemen, vooral in omstandigheden waar een verlies van beendermassa aanleiding kan geven tot het opnieuw in circulatie brengen van het opgeslagen lood (langdurige immobilisatie, osteoporose…). In deze uitzonderlijke omstandigheden is het noodzakelijk het loodgehalte zorgvuldig op te volgen.

De keuze van de chelator hangt af van het klinisch beeld en van de beshikbaarheid van chelators. De nevenwerkingen en de toedieningsweg (IV, IM, oraal) spelen ook een belangrijke rol bij de keuze.

In de literatuur bestaat er geen eensgezindheid omtrent de voorkeur voor het ene of het andere protocol. De praktijk verschilt ook van het ene land tot het andere.

Toch is er een tendens om het gebruik van Dimercaprol (B.A.L.) te beperken, omwille van de moeilijkheden verbonden aan de toedieningswijze: het is een olieachtige oplossing die intramusculair moet toegediend worden. De inspuitingen zijn zeer pijnlijk. Bovendien is de werkingsduur kort en moeten de inspuitingen om de vier uur herhaald worden. Het product bevat ook arachideolie en is dus volledig tegenaangewezen voor personen met een pinda-allergie (peanuts).

D-penicillamine zou niet meer mogen gebruikt worden als loodchelator, omdat het minder effectief is en vooral omwille van zijn talrijke bijwerkingen die soms zeer ernstig zijn (hematologische en niertoxiciteit).

 

Samenvatting – keuze van een chelator:
 
   Ernstige intoxicaties: (encephalopathie of zeer hoog loodgehalte > 70 µg/100 ml):

  • Dimercaprol + CaNa2 EDTA of
  • Eventueel DMPS IV.

  Matige intoxicaties (ernstige intoxicatie die gestabiliseerd is of loodgehalte > 45 en <70 µg/100 ml).

  • Succimer per os of
  • DMPS per os.

 

CaNa2 EDTA (Calcium Edetate de Sodium®)

  Presentatie en beschikbaarheid: Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: Behandeling van ernstige intoxicaties, eventueel in combinatie met dimercaprol (B.A.L.).

  Toedieningswijze: Gewoonlijk in perfusie, soms IM.

  Nevenwerkingen (zeldzaam): Tranende ogen, neuscongestie, neusloop, spierpijn, hypotensie (vooral bij patiënten met een hypotensieve behandeling), nieraantasting (zeer zeldzaam).

  Voorzorgen: de excretie van het chelatiecomplex neemt af bij nierinsufficiëntie. CaNa2 EDTA cheleert ook andere metalen, onder andere een aantal metalen die essentieel zijn voor het functioneren van het organisme. In de praktijk betreft het vooral zink. Het is dus aangewezen het zinkgehalte regelmatig te controleren.

  Dosis: 50 tot 75 mg/kg/dag, verdund in 5 % glucose of fysiologisch serum tot een concentratie van 0.2-0.5 % over 4 tot 6 uur. Het wordt gedurende 5 dagen toegediend en dan stopgezet voor 2 tot 4 dagen teneinde zinkdepletie te voorkomen en een redistributie van lood toe te laten. De plombemie wordt gevolgd in de dagen die volgen op de behandeling. Als het gehalte hoog blijft of terug gaat stijgen wordt een volgende kuur toegediend. Dikwijls zijn 3 tot 4 behandelingsperioden nodig om een loodspiegel <45 µg/100 ml te bekomen.

 

Dimercaprol (B.A.L.)

Het gebruik van Dimercaprol (B.A.L.) wordt meer en meer verlaten omwille van de moeilijkheden bij het gebruik van dit product: het bestaat uit een olieachtige oplossing die intramusculair moet toegediend worden. Deze inspuiting is zeer pijnlijk. Bovendien heeft het een korte werkingsduur en moeten de inspuitingen om de vier uur herhaald worden. Deze olieachtige oplossing bevat arachideolie en is dus strikt niet aangewezen bij personen die allergisch zijn aan apenootjes (peanuts).

  Presentatie en beschikbaarheid : Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: De enige indicatie waarvoor het gebruik nog zou kunnen verantwoord worden in associatie met CaNa2 EDTA, is de intoxicatie met encephalopathie als gevolg of met extreem hoge loodgehaltes. Een aantal publicaties vermelden dat dimercaprol, door zijn goede penetratie in de hersenen, het lood daar zeer snel kan verwijderen. Zo vermijdt men dat de encephalopathie verergert, hetgeen soms vastgesteld wordt gedurende de eerste dagen van een behandeling met CaNa2 EDTA in monotherapie (Piomelli, 2002).
In de praktijk begint men bij zware gevallen de behandeling met dimercaprol, hetgeen snel leidt tot een daling van de loodspiegels, en men zet de behandeling verder met Edetate disodium calcium.

  Toedieningsweg: uitsluitend intramusculair.

  Nevenwerkingen: De inspuitingen zijn zeer pijnlijk. Risico op ernstige allergische reacties bij personen met arachideallergie, koorts en hypertensie.

  Voorzorgen: Absolute contra-indicatie voor personen met arachideallergie omdat de olieachtige oplossing arachideolie bevat.

  Dosis: 3 tot 5 mg/kg/dosis IM om de 4 uur, gedurende de eerste twee dagen, nadien om de 4 tot 6 uur de volgende twee dagen. Indien nodig kan men gedurende de volgende zeven dagen nog om de 4 tot 12 uur een dosis toedienen. In de praktijk vervangt men dimercaprol door Edetate disodium calcium, zodra het loodgehalte onder de 50 µg/100 ml daalt.

 

Succimer (DMSA)

Dit is de chelator van eerste keus bij een matige loodintoxicatie (loodgehalte tussen 45 en 69µg/100ml) en ook bij kinderen. Hij kan ook gebruikt worden als vervolgbehandeling bij een ernstige loodintoxicatie, na de eerste kuren dimercaprol en CaNa2 EDTA. Deze chelator heeft het grote voordeel dat hij langs orale weg kan toegediend worden, maar men moet zich wel realiseren dat hij 3 tot 4 keer minder efficiënt is dan CaNa2 EDTA. Bij ernstige loodintoxicaties wordt hij dus niet aangeraden om de behandeling op te starten (Vale, 2001). Succimer cheleert zink in geringere mate dan Edetate disodium calcium.

  Presentatie en beschikbaarheid: Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: matige intoxicaties en vervolgbehandeling bij ernstige intoxicaties.

  Toedieningsweg: oraal.

  Nevenwerkingen: deze zijn over het algemeen mild en goedaardig: een zwavelgeur van de adem en de urine, misselijkheid, braken, diarree, voorbijgaande stijging van de transaminasen, rash, duizeligheid, paresthesieën, trombocytose, eosinofilie. Een geval van hemolyse werd beschreven bij een patiënt met G6PD deficiëntie.

  Dosis: 10 à 30 mg/kg/dag om de 8 u gedurende 5 dagen, dan om de 12 u gedurende 14 dagen. Nadien wacht men 2 weken af. Men begint een nieuwe kuur als het loodgehalte hoog blijft of weer begint te stijgen. Niet zelden moet men meerdere kuren toedienen om een stabilisatie van het loodgehalte onder de 45 µg/100 ml te bekomen.

 

2,3-dimercaptopropane sulfonate sodium (DMPS)

Deze chelator wordt vooral in Duitsland gebruikt. Het is een afgeleide van dimercaprol. Hij heeft het voordeel zowel onder inspuitbare als orale vorm te bestaan. Het is vrij moeilijk om zijn positie tegenover CaNa2 EDTA te bepalen, bij de behandeling van ernstige intoxicaties. Sommige auteurs raden hem aan voor de behandeling van ernstige intoxicaities bij kinderen (Mühlendahl, 2003).

  Presentatie en beschikbaarheid : Zie ’Antidota in België’

  Indicaties: Intraveneus voor de behandeling van ernstige intoxicaties, per os voor matige intoxicaties, zoals Succimer.

  Toedieningsweg: IV of oraal

  Nevenwerkingen: rillingen, koorts, rash en zelden ernstige allergie (erythema multiforme, Stevens-Johnson), zelden stijging van de transaminasen. Duizeligheid, hypotensie en misselijkheid wanneer de intraveneuze vorm te snel wordt toegediend.

  Voorzorgen: de ampules moeten onmiddellijk na het openen ingespoten worden en mogen niet met andere oplossingen gemengd worden. De intraveneuze toediening moet traag gebeuren (3 tot 5 minuten).

  Dosis:

  • Ernstige intoxicaties bij kinderen (Mühlendahl, 2003) : 

  dag 1: 5mg/kg/dosis traag IV (3 tot 5 minuten) om de 4 uur.
  dag 2: 5mg/kg/dosis traag IV om de 6 uur.
  dag 3: 5mg/kg/dosis traag IV om de 8 uur.
  vanaf de 4de dag: 5mg/kg/dag traag IV of per os, gedurende 2 weken. Daarna een onderbreking van 2 weken.
  

De onderhoudsbehandeling heropstarten als het loodgehalte hoog blijft of terug stijgt boven de 45 µg/100ml.

  • Ernstige intoxicaties bij volwassenen (Mühlendahl, 2003 en Poisindex 2008):
      dag 1: 2000 mg/dag in 6 dosissen per os of IV.
      dag 2: 1500 mg/dag in 4 dosissen per os of IV.
      dag 3: 1000 mg/dag in 3 dosissen per os of IV.
      dag 4: 750 mg/dag in 3 dosissen per os of IV.
      Vanaf de 5de dag: 100 tot 300 mg 3 maal per dag (per os) gedurende 2 weken, gevolgd door een onderbreking van 2 weken.
      De onderhoudsbehandeling heropstarten als het loodgehalte hoog blijft of terug stijgt boven de 45 µg/100ml.
  • Matige intoxicaties:
    Behandeling per os, kuren van 2 tot 3 weken, gevolgd door een onderbreking van 2 weken.
    Begin een nieuwe kuur als het loodgehalte hoog blijft of terug stijgt boven de 45 µg/100 ml.
    De dosis bedraagt voor kinderen 5 mg/kg/dag, verdeeld in 1 à 3 dosissen en voor volwassenen 100 mg 3 keer per dag.

Algemeen en referenties

Informatie over de fysische en chemische eigenschappen van lood en over de kinetiek in het lichaam. 

Hieronder ook de lijst van de referenties/artikels.

Fysische en chemische eigenschappen

Lood is een blauwgrijs, buigzaam en geleidend metaal.

Smeltpunt: 327°C Kookpunt: 1.525°C.

Het is oplosbaar in organische zuren (azijnzuur, zure voedingswaren) en in salpeterzuur. Het weerstaat aan koud zwavelzuur, maar reageert met geconcentreerd en kokend zwavelzuur.

De voornaamste loodoxides:
  PbO (loodoxide).
  PbO2 (loodperoxide).
  Pb3O4 (loodmenie).

De voornaamste loodzouten:
  2Pb2CO3.Pb(OH)2 (loodhydroxidecarbonaat, loodwit, ceruse).
  PbSO4 (loodsulfaat).
  PbCrO4 (loodchromaat).

 

Kinetiek

1. Absorptie

  • Blootstellingswegen.

Door inhalatie van dampen, rook of fijn loodstof.
Door inname: pica-gedrag bij kinderen, via de handen of voedsel verontreinigd met loodstof, via het water of besmette voeding. Soms accidentele of vrijwillige inname (acute intoxicaties).
Via de huid: lood wordt opgenomen door de niet intacte huid.
Parenteraal: accidentele onderhuidse inspuiting (hoge druk pistool) of verwonding met een loodhoudend projectiel.

  • Factoren die de absorptie beïnvloeden.

De absorptie van lood na inname is veel groter bij zwangere vrouwen en kinderen (70 % van het ingenomen lood) dan bij gewone volwassenen (20%). (ATSDR, 2000)
Na inhalatie, wordt 50 tot 70 % van het lood geabsorbeerd, als de diameter van de geïnhaleerde partikels kleiner is dan 1µ. (Ellenhorn, 1988)

2. Distributie

In het bloed vindt men lood hoofdzakelijk in de rode bloedlichaampjes (99%), en slechts 1% in het plasma. Het onderzoeken op lood moet dan ook altijd op volledig bloed gebeuren.
Nadien treedt fixatie op in de weke delen, waar de maximale concentratie bereikt wordt na één uur. Lood concentreert zich meer in de nierschors dan in de andere weke weefsels.
Slechts 5% van het geabsorbeerde lood wordt uitgescheiden in de urine.
95% van het geabsorbeerde lood wordt herverdeeld en vastgezet in de beenderen (stockage). Vanuit de beenderen wordt het continu verspreid naar het bloed, de weke weefsels, de haren, de tanden. Een volwassene kan op enkele weken tijd 50 tot 60 % van het geabsorbeerde lood elimineren. Bij kinderen wordt een grote hoeveelheid lood in het lichaam weerhouden. Bij chronische blootstelling accumuleert lood in de beenderen.

3. Metabolisatie

Na inname wordt metallisch lood omgezet in loodzouten. (Poisindex 2004)

4. Binding aan plasmaproteïnen

Geen binding. Lood bevindt zich voor 99% in de rode bloedlichaampjes.

5. Eliminatie

  •   Via de nieren: zeer weinig. 
  •   Faeces: het niet geabsorbeerde lood en een deel van het lood opgenomen door lever en gal. 
  •   Haren en huid: verantwoordelijk voor een klein deel van de loodeliminatie

6. Passage door de placenta en uitscheiding in de melk

Lood passeert vlot de placentaire barrière. Loodintoxicatie bij de moeder leidt altijd tot contaminatie van de foetus.

Lood wordt uitgescheiden in de melk. De concentratie in de moedermelk bedraagt ongeveer 3% van het gehalte in het bloed. Het gaat om een proportionele verhouding: hoe hoger het loodgehalte in het bloed van de moeder, hoe hoger het gehalte in de melk en dus het risico voor het kind. (Gulson 1998)

7. Eliminatie halfwaardetijd

  • Lood in het bloed: tussen 28 en 36 dagen maar als er een reservoir is in de beenderen gebeurt er constant vrijstelling van lood in het bloed.
  • Lood in de weke weefsels: ongeveer 40 dagen.
  • Lood in de beenderen: 20 tot 30 jaar.

 

Referenties

  1. ATDSR, Case Studies in Environmental Medicine, Lead Toxicity, (Oct. 2000) (BI 157944).

  2. Canfield et al., Intellectual impairment in children with blood lead concentration below 10 µg per deciliter, N. Eng. J. Med 2003, 348 ;16 : 1517-1525 (BI 157724).

  3. Demartini J., Wilson A. et al., Lead arthropathy and systemic lead poisoning from an intraarticular bullet, A.J.R. 2001: 176 (BI 146428).

  4. Gulson B.L. et al., Relationship of lead in breast milk to lead in blood, urine and diet of the infant and mother, Environmental Health Perspectives, 1998 ; 106(10): 667-674 (BI 138308).

  5. Hugelmeyer C.D., Moorhead J.C., Horenblas L., Fatal lead encephalopathy following foreign body ingestion : case report, J. Emerg. Med. 1988; 6: 397-400 (BI 105605).

  6. Ibels L.S., Pollock C.A., Lead intoxication, Medical Toxicology, 1986; 1 (6) : 387-410 (BI 102051).

  7. Juberg et al., Position paper the American Council on Science & Health: Lead and human health, Ecotoxicology & Environmental Safety, 1997 ; 38 : 162-180 (BI 135865).

  8. Lauwerys R.R., Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles, Masson (1999).

  9. Lavoie P.M., Lead poisoning from « lead-free » paint, J.A.M.C., 2004; 170(6) : 956 (BI 155716).

  10. Mc Kinney P.E., Acute elevation of blood lead levels within hours of ingestion of large quantities of lead shot, Clin. Tox., 2000 ; 38(4): 435-440 (BI 144169).

  11. Magos L., Lead poisoning from retained lead projectiles. A critical review of case reports, Hum ; Exp. Tox 1994; 13: 735-742 (BI 128209).

  12. Poisindex – MICROMEDEX, Healthcare Series Vol. 136 expires 6/2008.

  13. Piomelli S., Childhood lead poisoning, Ped. Clin. N. Am. 2002 ; 49(6) : 1285-1304 (BI 152235).

  14. Roberge et al., Ceramic lead glaze ingestions in nursing home residents with dementia, Am. J. Emerg. Med. 1994 ; 12(1) : 77-81 (BI 157503).

  15. Sanborn M.D. et al., Identifying and managing adverse environmental health effects : 3. Lead exposure, J.A.M.C. 2002 ; 166 (10) : 1287-1292 (BI 149900).

  16. Sullivan J.B., Krieger G.R., Clinical Environmental Health & Toxic Exposure, Lippincot Wiliam &Wilkins (2001).

  17. Vale J.A. et al., Lead intoxication: oral DMSA-vs-intravenous Sodium calcium edetate, Clin. Tox. 2001 ; 39(3) : 218-220 (BI 147678).

  18. von Mühlendahl et al., Vergiftungen im Kindesalter, Thieme (2003).

  19. Weide R. et al., Chronische bleivergiftung durch ayurvedische heilpillen, Deutsche Medicinische Wochenschrift, 2003 ; 128(46) : 2418-2420 (BI 154728).