Therapeutische vergissingen: ervaring van het Antigifcentrum

Deze tekst is bedoeld voor professionelen. Het is mogelijk dat je niet alle gebruikte termen begrijpt.

Sinds 2012 is er een nieuwe Europese regelgeving (richtlijn 2010/84/EU http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/dir_2010_84/dir_2010_84_nl.pdf) van kracht inzake geneesmiddelenbewaking waarbij de definitie van een bijwerking (een schadelijke en ongewilde reactie als gevolg van een normaal gebruik van een geneesmiddel) uitgebreid werd naar een reactie als gevolg van een verkeerd gebruik, een medicatiefout, misbruik en professionele blootstelling aan een geneesmiddel.

Melding kan gebeuren door zowel publiek als zorgverleners aan het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking van het Federaal Agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (FAGG):  https://www.afmps.be/nl/notification_effets/humane_geneesmiddelenbewaking.

Een aantal cijfers

Elk jaar ontvangt het Antigifcentrum een 7.000-tal oproepen in verband met therapeutische vergissingen. In 60 % van de gevallen is het slachtoffer een volwassene en in 40 % van de gevallen een kind. Bij kinderen gebeuren de meeste vergissingen in de leeftijdscategorie van 1 tot 4 jaar.

Soorten vergissingen

Overdosering

Dit is de meest voorkomende vorm van therapeutische vergissingen. Het komt in 66 % van de gevallen voor bij volwassenen en in 63 % bij kinderen.

Bij kinderen gebeuren overdoseringen voornamelijk met analgetica, antipyretica en ontsteking werende middelen. Het gaat hier vooral om paracetamol, gevolgd door ibuprofen. Vervolgens is de medicatie voor het ademhalingsstelsel (antitussiva, mucolytica, medicatie voor astma – montelukast en salbutamol (Ventolin®)) en neusdruppels verantwoordelijk voor overdoseringen. Daarna volgen op de derde plaats de antibiotica (de macroliden azithromycine, Zitromax®) en de penicillines amoxycilline, Clamoxyl®).

Geneesmiddelen voor het neurologisch stelsel treffen we op de vierde plaats aan: de H1 antihistaminica, de neuroleptica (vooral risperidone, Risperdal®), de anticonvulsiva (vooral valproïnezuur, Depakine®) en de centraal stimulerende middelen (methylphenidaat, Rilatine®).

Bij volwassenen komen overdoseringen het vaakst voor met geneesmiddelen voor het neurologisch stelsel. De drie voornaamste groepen zijn de hypnotica-sedativa-anxiolytica (vooral de benzodiazepines), de SSRI antidepressiva, en de anticonvulsiva (valproïnezuur, Depakine®; lamotrigine, Lamictal®, Lambipol®; carbamazepine, Tegretol®). De categorie cardiovasculaire medicatie komt op de tweede plaats met als voornaamsten de bètablokkers (bisoprolol), de antihypertensiva en de statines. De groep analgetica, antipyretica en ontstekingswerende middelen (vooral paracetamol en tramadol), volgt op de derde plaats. De vierde plaats wordt ingenomen door medicatie van het hormonaal stelsel (schildklierhormoon, metformine en corticoïden).

Voorbeelden:

• Een groot deel van deze vergissingen zijn te wijten aan inname van dubbele dosissen uit verstrooidheid, vergetelheid en vermoeidheid. Dit gebeurt vooral ’s ochtends vroeg en ‘s avonds. Voor de meeste geneesmiddelen stelt dit geen problemen: dit soort vergissing komt frequent voor bij antihypertensiva, schildklierhormonen en statines. Het kan wel gevaarlijk zijn bij medicatie met een nauwe therapeutische marge zoals antiaritmica (flecaïnide).
• Verkeerd begrijpen van het voorschrift van de arts of een verkeerde interpretatie van de bijsluiter, dit komt vooral voor bij medicatieschema’s die afwijken van de meest voorkomende schema’s (zoals 2 of 3 innames per dag). Azithromycine 1 comprimé per dag gedurende 5 dagen wordt dan geïnterpreteerd als 5 maal 1 comprimé per dag gedurende één dag. Inname van een dagelijkse dosis methotrexaat in plaats van 1 maal per week kan leiden tot ernstige intoxicaties.
• Herhaaldelijke inname van grote dosis pijnstillers voor tandpijn: gevaar voor intoxicatie met paracetamol.
• Verkeerde berekening van de dosis door medisch personeel: meestal dosis x10 door verkeerd geplaatste komma, vergissing tussen microgram en milligram.
• Oplossingen waarbij men de dosis moet toedienen met een gecalibreerde pipet: vaak vergissing tussen gewicht, milliliter en leeftijd (bv. Zitromax®, Risperdal®). Bijvoorbeeld het toedienen van 3ml i.p.v. 0.3ml bij een kind van 30 kg.
• Afwijkende presentatievorm zoals een pompsysteem voor het toedienen van druppels: verwarring tussen één druk op de pomp en één druppel. Voorbeeld: Contramal® doseerpomp, een vergissing leidt tot een vijfvoudige overdosering.

Vergissing van product

In 25 % van de gevallen bij kinderen en in 20 % van de gevallen bij volwassenen gaat het om een vergissing van product.

Bij kinderen gaat het vaakst om medicatie van het ademhalingsstelsel: met name neusdruppels op basis van imidazolines en anticholinergica (Atrovent®). Daarna volgen de analgetica, antipyretica en ontsteking werende middelen: met name paracetamol en ibuprofen. Even vaak als deze laatste categorie is ook de medicatie voor uitwendig gebruik betrokken bij medicatievergissingen: met name ontsmettingsmiddelen voor de huid, mondspoelmiddelen en oordruppels. 

Voorbeelden:

• Uiterlijke gelijkenis tussen producten (identieke vorm, grootte, kleur, etiket):
• Atrovent® of Duovent® monodose in de neus in plaats van fysiologische serum.
• Ingestie van ontsmettingsmiddelen (Hextril®, Neosabenyl®, Isobetadine®, Corsodyl®) in plaats van hoestsiroop.
• Ingestie van Stilene® in plaats van hoestsiroop.
• Gebruik van minoxidil pompflesje, Flexium® spray in plaats van keelsprays.
• Tabletten voor reiniging van kunstgebit worden verward met andere bruiscomprimés zoals Dafalagan®.
• Gebruik van Flexium®gel op het tandvlees in plaats van Teejel®.
• Eucalyptusdruppels in de neus in plaats van fysiologisch serum.
• Druppelen in de ogen van Laxoberon®, Dolzam®, Cedium®, Diprosalic® lotio (betamethasone 0.5mg/g, salicylzuur 20mg/g), Alka® druppels om te ontzuren (met pH 13,5), Gehwol® nagelweker (pH 13,2), superglue.
• Sommige producten worden overgegoten in flessen die gelijken op hoest werende siropen: gevallen van ingestie van ammoniak, formol, chloroform in plaats van een hoestsiroop.

• Producten die bestaan in verschillende presentatievormen en verschillende doseringen: de vergissingen met suppo’s doen zich meestal voor bij kinderen jonger dan 6 jaar. Het gaat dan meestal om een suppo voor volwassene die aan een kind wordt toegediend, dus eigenlijk een overdosering. Bijvoorbeeld Perdolan mono® suppo’s voor baby’s, kinderen en volwassenen.
• Naamgelijkenis specialiteiten: de dokter vergist zich bij het opschrijven of de apotheker vergist zich bij de aflevering van het medicament. Bv Zyprexa® en Sipralexa®, escitalopram en esomeprazole.
• In hospitaalmilieu geven spuiten die reeds op voorhand bereid zijn nogal eens aanleiding tot vergissingen: toediening aan de verkeerde persoon, toediening IV of IM van een product bestemd voor inhalatie via aërosol.

Vergissing van innameweg

In 7 % van de gevallen bij volwassenen en in 4% bij kinderen gaat het om een verkeerde innameweg. De meest voorkomende problemen zijn: ingestie van gelules op basis van tiotropium bromide (Spiriva®: bestemd voor inhalatie), inslikken van mondspoelmiddelen (bv. isobetadine), inslikken van oplossingen voor aërosol (bv. Bisolvon®), oorduppels (bv. Otipax®) gebruiken als oog- of neusdruppels, pijnstillers in druppelvorm gebruiken als oogdruppels, druppels voor zuurtegraadregeling gebruiken als oogdruppels, inname van suppo’s of vaginale ovules (bv. Infectim®).

De potentieel meest gevaarlijke ongevallen doen zich voor bij intraveneuze injectie van producten bestemd voor oraal gebruik (patiënten met gastrostomie die ook een intraveneuze lijn hebben) of producten voor intramusculair gebruik.

Vervallen medicatie

Blootstelling na de vervaldatum van een product komt in 2 tot 3 % van de gevallen voor bij volwassenen en kinderen. Inname van producten na de vervaldatum verontrust heel wat mensen maar stelt eigenlijk nooit een probleem.

Een geneesmiddel dat vervallen is heeft een actief bestanddeel dat niet meer stabiel is of waarvan de vorm (zetpil, tablet, crème) niet meer stabiel is. De stabiliteit wordt bepaald door de manier waarop een geneesmiddel bewaard wordt. Dit betekent echter niet dat de kwaliteit van een geneesmiddel noodzakelijk slecht of is na deze datum. Men mag aannemen dat de meeste geneesmiddelen onder vaste vorm (b.v. comprimés of capsules) 70 % tot 80 % van hun werking behouden gedurende tenminste 1 à 2 jaar na de vervaldatum, op voorwaarde dat zij in adequate omstandigheden bewaard werden.

Antibiotica siropen kan men gewoonlijk een 15-tal dagen gebruiken mits correcte bewaring. Vloeibare bereidingen die geen antibiotica zijn, kunnen na opening 6 maanden bewaard worden op kamertemperatuur als ze een bewaarmiddel bevatten. Preparaten voor oftalmologisch gebruik mogen, eens geopend, niet langer dan één maand gebruikt worden gezien het gevaar voor microbiële contaminatie.

Onafhankelijk van de farmaceutische vorm (comprimé, vloeibare vorm, enz.) moet men er mee rekening houden dat voor geneesmiddelen met een nauwe therapeutische zone (b.v. anti-epileptica, hartglycosiden, thyroidhormonen, immunosuppressiva) elk verlies van doeltreffendheid gevaarlijk kan zijn.

Besluit 

Analyse van onze gegevens geeft een goed overzicht van de risicofactoren en risico-omstandigheden voor therapeutische vergissingen:

• Stresssituaties: spoedgevallen, reanimatie, ernstig zieke kinderen (astma aanval, stuipen).
• Nacht, donker, weinig licht, slaperige toestand.
• Visusstoornissen, bril niet opgezet.
• Geheugenstoornissen.
• Medicamenten met een nauwe therapeutische marge.
• Eén medicament dat bestaat in verschillende vormen (comprimé, druppels, siroop, suppositoria) en verschillende concentraties (zuigeling, kind, volwassene).
• Kind met een chronische ziekte: astma, epilepsie, ADHD.
• Gebrek aan communicatie tussen ouders: toedienen van een dubbele dosis medicatie aan kind.
• Onervarenheid in de verzorging van kinderen, huilende baby’s.
• Complexe instructies: b.v. dosis afmeten met een doseerpipet met verschillende ijkeenheden (leeftijd, kilogram, milliliter). 

Daarom kunnen we volgende tips geven ter preventie van therapeutische vergissingen: 

• Gescheiden bewaring verzorgingsproducten, cosmetica en geneesmiddelen.
• Medicatie in siroopvorm: toedienen met doseerlepel of maatje, niet direct van de fles drinken!
• Leesbaar voorschrift.
• Geschreven instructies voor de patiënt, documentje meegeven als geheugensteun, zeker voor ongebruikelijke doseringen.
• Kijk altijd de naam van de ampul na voor toediening.
• Schakel thuisverpleegkundige in voor het toedienen van medicatie.
• Schrijf aan bejaarden en aan patiënten met een oogaandoening waarvoor hij druppels moet gebruiken geen geneesmiddelen voor in druppelvorm (i.c. Valtran®, Contramal®).

Referenties 

• Green S, Goodwin H, Moss J. Problems in general practice. Medication errors. Manchester: The Medical Defence Union; 1996.
• Gebruik van geneesmiddelen na de vervaldatum. Folia Pharmacotherapeutica. 1997; 24(4): 29-30.
• Goossens E & Mostin M (Centre Antipoisons). Les erreurs thérapeutiques, étude de leurs causes et suggestions pour leur prévention. 20/03/1998.
• Acute dystonie door neuroleptica. Folia Pharmacotherapeutica. 2000; 27(8): 61-62.
• Touw DJ & Bouwman-Boer Y. Houdbaarheid van geneesmiddelen. Geneesmiddelenbulletin. 2011; 45(12):133-139.
• Brophy TJ et al. Medication errors reported to US Poison Control Centers, 2000-2012. Clinical Toxicology. 2014 Sept-Oct; 52(8):880-888.
• Dispositifs doseurs et erreurs de doses: communication de l’ANSM vers les patients et leur entourage. Prescrire. Avril 2014 ; 34(366):259.
• Yin SH et al. Liquid medication dosing errors in children: role of provider counseling strategies. Academic Pediatrics. 2014; 14:262-270.