Knoopbatterijen wetenschappelijk bekeken

Deze tekst is bedoeld voor professionelen. Het is mogelijk dat je niet alle gebruikte termen begrijpt. 

Bronnen en risicogroepen

Kinderen onder de 6 jaar, maar vooral die tussen 1 en 3 jaar, worden aangetrokken door knoopbatterijen in speelgoed en afstandsbedieningen. Dit is de grootste bron van lithiumbatterijen met een diameter van 20 mm of meer en vaak een spanning van 3 volt. Ook rondslingerende batterijen, al dan niet verpakt, worden vaak ingeslikt. Volwassenen slikken meestal batterijen in, omdat ze zich vergissen tussen batterijen en klaarliggende medicatie. De belangrijkste bron zijn batterijen afkomstig van hoorapparaten. 

Inname

Volgens recente literatuurgegevens ziet men de laatste 10 jaar een toename van het aantal ernstige letsels ten gevolge van een toegenomen ingestie van lithiumbatterijen, met een diameter van ≥ 20 mm die ook krachtiger zijn, nl. 3 volt (in plaats van de vroeger vaak gebruikte batterijen van 1.5 volt), die gemakkelijker blijven vastzitten in de slokdarm, in bijzonder ter hoogte van de larynx, cardia of aortaboog. Af en toe raakt de batterij vast in de maag of darmen.

Uit een recente Franse studie met een studiepopulatie van 4030 patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden, bleek dat 65.55 % van de patiënten die een knoopbatterij hadden ingeslikt, jonger was dan 5 jaar met een gemiddelde leeftijd binnen die groep van net geen 2 jaar.

13.55 % van de patiënten waren symptomatisch. Het betrof overwegend digestieve symptomen of retrosternale pijn. De proportie van symptomatische casussen steeg gedurende de studieperiode van 7 % in 1999 tot 18.2 % in 2015. De grotere diameters en hogere voltages van de batterijen is hiervan meer dan waarschijnlijk de oorzaak (ref. 14).

Ook een  Amerikaanse studie (8.600 patiënten) toont dezelfde trend (ref. 15).

Complicaties

Vastzittende batterijen kunnen in twee uur tijd ernstige weefselbeschadiging veroorzaken. Later treden complicaties op, zoals perforatie van de slokdarm, tracheo-oesophagale fistelvorming, aorto-oesophagale fistel, stricturen, stembandparalyse als gevolg van beschadiging van de n.laryngeus, tracheastenose, aspiratiepneumonie, longabces, ... soms met overlijden tot gevolg. In de literatuur worden tevens 2 gevallen vermeld van perforatie van een divertikel van Meckel.

Zelfs na de endoscopische verwijdering of spontane evacuatie van de batterij kan de weefselbeschadiging nog verder optreden en kan het dagen tot weken duren voor de maximale schade duidelijk wordt. Zo overleed een 4-jarig meisje 20 dagen na de ingestie van een knoopbatterij, hoewel deze 2 dagen na het inslikken ervan spontaan via de faeces geëvacueerd werd. De doodsoorzaak was een zeer ernstige bloeding gerelateerd aan een aorto-oesophagale  fistel (ref. 14).

Daarom, als een kind (of volwassene) in de dagen na het doorslikken van een knoopbatterij, weigert te eten, moeilijk kan slikken, braakt, koorts, buikpijn of zwarte stoelgang heeft of zich over het algemeen niet goed voelt dan moet het onderzocht worden door een arts, zelfs indien de batterij endoscopisch verwijderd werd of spontaan werd uitgescheiden.

Mechanisme

Drie mogelijke mechanismen werden verondersteld een rol te spelen in door batterij-geïnduceerde weefselbeschadiging: 

1. Lekken van alkalische elektrolyten. 
2. Druknecrose. 
3. Het opwekken van een elektrische stroom tussen de mucosa van de (slok)darm en de batterij. Hierdoor wordt elektrolyse van de weefselvloeistoffen veroorzaakt en wordt er hydroxide ter hoogte van de negatieve pool van de batterij gegenereerd. 
   Dit wordt momenteel als het belangrijkste mechanisme beschouwd (ref. 10).
   Lithiumbatterijen bevatten geen alkalisch elektrolyt, maar eerder een organisch elektrolyt, dat slechts licht irriterend is. Een lek zal dus niet zo'n grote complicaties geven, maar omdat het voltage van de 20 mm- batterijen het tweevoud bedraagt van de andere knoopbatterijen, wordt een grote stroom en dus meer hydroxide gegenereerd. Ook speelt de afmeting van deze batterij een belangrijke rol, omdat ze gemakkelijker blijft vastzitten en dus het lokale impact van het hydroxide groter is, dan wanneer de batterij zou bewegen in de gastro-intestinale tractus.

Symptomen

Tekenen die kunnen wijzen op een blokkage of lek van de batterij zijn o.a. geïrriteerd zijn, weigering om te eten, dysphagie, braken en buikpijn, hypersalivatie, pijn in de borstkas.
Tot op heden werd nog nooit een intoxicatie door zware metalen beschreven, hoewel niet-significante hoeveelheden lithium kunnen geabsorbeerd worden (ref. 8). Een behandeling met metaalchelatoren was nooit nodig.

Behandeling

Over de aanpak bestaat er geen algehele consensus. Vooral wat de inname van  batterijen met een diameter kleiner  dan 20 mm en de leeftijd van de patiënten betreft is er geen eensgezindheid (o.a. ref. 16 en 18).

Wél benadrukken alle experts dat de batterijen met een grotere diameter gevaarlijk zijn.

Braken, laxativa en medicinale houtskool hebben geen zin! 

Niets per os totdat de batterij gelokaliseerd is. Men kan de patiënt ev. kleine slokjes water laten drinken (als de patiënt dat toestaat).

Bloed-of urinespiegels van lithium, kwik of andere batterij-bestanddelen zijn niet nodig! 
Er dient zo snel mogelijk na de inname een RX thorax en RX abdomen genomen te worden, waarop ook de hals en epigastrische regio goed zijn afgebeeld.

Endoscopische verwijdering :

1. Indien de batterij zich nog in de slokdarm bevindt. Wacht NIET op symptomen! 
2. Indien er symptomen zijn, moet de batterij verwijderd worden, ook al is ze de slokdarm reeds gepasseerd. 
3. Bij batterijen ≥ 23 mm gaat men steeds over tot endoscopische extractie, ook indien ze zich in de maag bevinden, omdat de kans op spontane doorgang door de pylorus zeer klein is. 

Eén auteur (ref. 15) raadt zelfs een systematische endoscopische controle aan na 2 à 4 dagen na de extractie om het letsel te her- evalueren. Dat zou op prognostisch vlak waardevol zijn.

Afwachtende houding: 

Indien de batterij de slokdarm gepasseerd is, wacht men af of evacuatie via de stoelgang plaatsvindt. Als dat na 4 dagen niet het geval is, zal een nieuwe RX van het abdomen genomen worden of uiteraard vroeger in geval van symptomen. Wanneer de batterij zich nog in de maag bevindt, moet ze endoscopisch verwijderd worden. Als de batterij zich buiten het bereik van de endoscoop bevindt, is chirurgische verwijdering nodig, in geval van manifest of occult bloedverlies, buikpijn, braken, anorexie, koorts. 

Neus, oren en vagina

Indien een vermoedelijk ingeslikte knoopbatterij niet op de foto's wordt teruggevonden, inspecteer dan zeker ook de neus en de oren. Een RX van de schedel/aangezicht wordt door meerdere auteurs aangeraden om een (eventuele) batterij te lokaliseren.

Slechts enkele uren na het vastklemmen van een knoopbatterij in de neus werden letsels gezien van mucosa en kraakbeen. Dezelfde mechanismen als bij inname zijn hiervoor verantwoordelijk. Daarbij komen nog trofische stoornissen te wijten aan druk op het weefsel. Het belangrijkste symptoom is neusloop. Mogelijke verwikkelingen zijn perforatie van het neusseptum, infecties (sinusitis, peri-orbitale cellulitis), stenose van de neusholte met belemmerde ademhaling en esthetische problemen te wijten aan vernietiging van de (kraak)benige structuren.

Dezelfde mechanismen kunnen de beenderige structuur van de gehoorgang blootleggen en het trommelvlies en het middenoor aantasten. Naast infectie kunnen ook gehoorproblemen optreden te wijten aan de vernietiging van het trommelvlies en/of de gehoorbeentjes. Ook werd facialisparalyse beschreven. Een zeldzame keer geraakt een knoopbatterij in de vagina verzeild, met mogelijk dezelfde ernstige gevolgen.

Preventie

• Koop zo mogelijk batterijen in blisterverpakkingen: kinderen kunnen deze niet zo makkelijk openen. 
• Wissel geen batterijen in het bijzijn van kinderen. Laat de batterijen ook niet rondslingeren.
• Breng gebruikte batterijen geregeld naar een inzamelpunt. 
• Verbied kinderen om met batterijen te spelen. 
• Steek nooit een batterij in je mond om ze te testen of “vast te houden”.
• Kijk goed naar je medicatie vooraleer ze in te slikken.

Literatuur

1. Litovitz (T.L.) & Schmitz (B.F.). Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics (1992), vol. 89, nr. 4, p. 747-757.
2. David (T.J.) & Ferguson (A.P.). Ferguson, management of children who have swallowed button batteries. Archives of Disease in Childhood (1986), vol. 61, p. 321-322.
3. Capo (J.M.) & Lucente (F.E.). Alkaline battery foreign bodies of the ear and nose. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery (1986), vol. 112, p. 562-563.
4. Kavanagh (K.T.) & Litovitz (T.). Miniature battery foreign bodies in auditory and nasal cavities. JAMA (1986), vol. 255, nr. 11, p. 1470-1472.
5. Fernando (P.). Perforation of nasal septum due to button battery lodging in nose. British Medical Journal (Clinical Research ed.) (1987), vol. 294, p. 742-743.
6. Litovitz (T.L.), Schmitz (B.) & Soloway (R.A.). Ghost blasting with button batteries. Pediatrics (1990), vol. 85, nr. 3, p. 384-385.
7. Kirk (M.A.) et al. Nasal button battery impaction as cause of periorbital cellulites and corrosive tissue injury. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology (2003), vol. 41, nr. 5, p. 679.
8. Mallon (P.T.), White (J.S.) & Thompson (R.L.E.). Systemic absorption of lithium following ingestion of a lithium button battery. Human & Experimental Toxicology (2004), vol. 23, nr. 4, p. 193-195.
9. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, New York, McGraw-Hill, 2015, p. 270 + p. 1316.
10. Litovitz (T.), Whitaker (N.) & Clark (L.). Preventing battery Ingestions: an analysis of 8648 Cases. Pediatrics (2010), vol. 125, nr. 6, p. 1178-1184.
11. Rauber-Lüthy (C.) & Staubli (G.). [Pediatric poisoning, with special reference to household products]. Therapeutische Umschau (2009), vol. 66, nr. 5, p. 373-378.
12. Disc battery ingestion. In: IBM Micromedex® POISINDEX® (electronic version). Truven Health Analytics, Greenwood Village (cited: 07/12/2017).
13. Marom (T.) et al. Battery ingestion in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2010), vol. 74, nr. 8, p. 849-854.
14. Labadie (M.) et al. Severity of button batteries ingestions: data from French Poison Control Centres between 1999 and 2015. European Journal of Emergency Medicine (2018), vol. 25, nr. 4, p. 1-8.
15. Eliason (M.J.), Ricca (R.L.) & Gallagher (T.Q.). Button battery ingestion in children. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery (2017), vol. 25, nr. 6, p. 520-526. 
16. Jatana (K.R.) et al. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2013), vol. 77, nr. 9, p. 1392-1399.
17. Bakshi (S.S.) et al. Long-term complications of button batteries in the nose. The Journal of Emergency Medicine (2016), vol. 50, nr. 3, p. 485-487.
18. Avis relatif à la prise en charge initiale d’un appel pour toute suspicion d'ingestion de pile bouton par un jeune enfant. Société de Toxicologie Clinique (2018).
19. Von Mühlendalh (K.E.) et al. Vergiftungen in Kindesalter. Stuttgart-New York, Thieme, 2003, p. 246-247.
20. Guinet (T.) et al. Sudden death following accidental ingestion of a button battery by a 17-month-old child: a case study. International Journal of Legal Medicine (2016), vol. 130, nr. 5, p. 1291-1297.