Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC = Non-vitamin k antagonist Oral Anti-Coagulants)

Deze tekst is bedoeld voor professionelen. Het is mogelijk dat je niet alle gebruikte termen begrijpt.

Inleiding

De NOAC’s zijn sinds een aantal jaren beschikbaar als alternatief voor de Vitamine K antagonisten (Coumarines). Voordelen van de NOAC’s zijn dat er standaard dosissen kunnen worden gegeven en dat er geen controles van de stolling nodig zijn. Een nadeel is dat er momenteel nog geen antidota commercieel beschikbaar zijn op de Belgische markt. En ook de kostprijs kan een nadeel zijn, maar volgens sommige internationale studies is deze kostprijs door het niet meer uitvoeren van regelmatige controles zelfs minder dan de kostprijs van de Coumarines. 

In België zijn er momenteel 2 types van NOAC's op de markt:

• Een directe trombine inhibitor: dabigatran (Pradaxa®)
• Drie factor Xa-inhibitoren: apixaban (Eliquis®) edoxaban (Lixiana®), en rivaroxaban (Xarelto®)

Wat te doen bij problemen in de ambulante praktijk?

• Bij patiënt die al onder behandeling is en een meer dan lichte bloeding heeft: de patiënt naar het ziekenhuis sturen.
• Verkeerde dosis bij patiënten in behandeling
• Dosis vergeten
  • Dabigatran- Apixaban: meer dan 6 uur voor volgende dosis: alsnog nemen
  • Rivaroxaban: meer dan 12 uur voor volgende dosis: alsnog nemen
• Dubbele dosis
  • Dabigatran-Apixaban: volgende dosis overslaan
  • Rivaroxaban: volgende dosis wel nemen
• Patiënt weet niet meer of hij wel of niet heeft genomen?
• Dabigatran-Apixaban: alleen volgende geplande dosis nemen
• Rivaroxaban:
• Laag bloedingsrisico (HAS-BLED ≤ 2) of hoog risico op trombose (CHA₂DS₂-VASc ≥ 3): 1 dosis nemen en schema verder volgen
• Hoog bloedingsrisico (HAS-BLED ≥ 3) of laag risico op trombose (CHA₂DS₂-VASc  ≤ 2): geen nemen en daarna schema verder volgen 

(Voor uitleg HAS-BLED en CHA₂DS₂-VASc  score zie onderaan deze tekst)

• Wanneer doorsturen naar het ziekenhuis?
• Acute overdosis bij patiënten NIET ONDER onderhoudstherapie:
• Dabigatran:
  • Kinderen: > 10 mg/kg
  • Volwassenen > 10 mg/kg of >300 mg
• Apixaban:
  • Kinderen: > 10 mg
  • Volwassenen: > 40 mg
• Rivaroxaban:
  • Kinderen: > 20 mg
  • Volwassenen: > 80 mg
• Ongekende, maar waarschijnlijk grote dosis
• Zelfmoordpogingen
• Symptomen (bloedingen)
• Ernstige nierinsufficiëntie
• Onder behandeling met een ander anticoagulans en/of anti-aggregantia
• Acute overdosis bij patiënten ONDER onderhoudstherapie:
• Dabigatran-Apixaban-Rivaroxaban: > 2 x dagelijkse dosis
• Chronische overdosis:
• Elke chronische overdosis

Indien de patiënt niet naar het ziekenhuis gestuurd wordt, moet hij of zij gedurende 1 à 2 dagen opletten voor het optreden van bloedingen. Voor Dabigatran kan er 10-16 uur na de laatste inname ook een stollingstest gebeuren. Dit is een verdunde Trombotest (Hemoclot^©). Er is een verhoogd risico op bloeding als het resultaat >200 ng/mL is.

Wat in het ziekenhuis?

Tot nu toe (februari 2016) zijn er bij patiënten die niet onder een behandeling met een NOAC staan geen gevallen met bloedingen gekend bij éénmalige overdoseringen. Men ziet wel bloedingen als bijwerking bij een chronische therapie of bij een overdosering bij patiënten onder onderhoudstherapie.

Geen bloeding

Indien de inname minder dan een uur geleden is, kan men aktieve kool geven. Een observatie op de spoedopname volstaat. Het is aangewezen de nodige stollingstesten aan te vragen. Deze testen dienen vooral om na te gaan of de patiënt weer naar huis mag.

Stollingstesten (voor de interpretatie van de resultaten neemt u het best contact op met uw labo):

• Dabigatran:
• Hemoclot^© en/of ECT (Ecarin Clotting Time): Bij opname en na 2 uur. Indien afwijkend iedere 6 uur testen tot normalisatie of het bereiken van de therapeutische spiegel bij patiënten die onder antistollingtherapie staan.
• Apixaban-Rivaroxaban:
• Anti-FXa bepaling.
• Bij opname en na 2 uur. Indien afwijkend iedere 2 uur testen tot normalisatie of het bereiken van de therapeutische spiegel bij patiënten die onder antistollingtherapie staan.

Bij grote innamen van Dabigatran kan men overwegen Praxbind® te geven (5 gr. IV , 2 vials van 2.5 gr. direct samen of met enkel minuten interval). Praxbind® is pas van begin 2017 commercieel beschikbaar maar werd wel sinds april 2016 beschikbaar gesteld voor alle Belgische ziekenhuizen.

Bij bloeding

Dabigatran

• Vragen wanneer de patiënt de laatste dosis genomen heeft en welke dosis? Aan de hand hiervan schatten van normalisatie haemostase rekening houdende met de nierfunctie:
• Normale nierfunctie: 12 - 24 uur
• CrCl 50-80 mL/min: 24 - 36 uur
• CrCl 30-50 mL/min: 36 - 48 uur
• CrCl < 30 mL/min: ≥ 48 uur
• Geen levensbedreigende bloeding
• Lokale bloedingen stelpen
• Diurese onderhouden
• Eventueel extra vocht (colloïden) toedienen
• Indien nodig RBC toedienen
• Bloedplaatjes bij trombocytopenie ≤ 60 x 10⁹/L of trombopathie
• Eventueel Fresh Frozen Plasma (als plasma expander, werkt niet om de stolling te herstellen)
• Eventueel Tranexaminezuur (Exacyl®). OPGELET!: ernstige bijwerkingen zijn mogelijk bij nierinsufficiëntie
• Eventueel Desmopressine (Minirin®) bij coagulopathie of trombopathie
• Overweeg dialyse of haemoperfusie
• Levensbedreigende bloeding
• Alle bovenstaande maatregelen  PLUS
• Protrombine complex concentraat (PCC) 50 U/Kg (zo nodig een extra 25 U/L) (Cofact®, Confidex®, Octaplex®)  OF
• Activated PCC 50 U/kg, (max. 200 U/dag) (Feiba®) OF
• Recombinant activated factor VIIa: 90 µg/kg  (NovoSeven®) (OPM: Het effect van de bovenstaande 3 therapieën is niet duidelijk bewezen)
• Idarucizumab 5 gr. IV (Praxbind®, 2 vials van 2.5 gr. direct samen te geven of met een kort interval)

Apixaban, Rivaroxaban

• Geen levensbedreigende bloeding
• Wanneer laatste dosis en welke dosis?
• Normalisatie haemostase: 12 - 24 uur
• Lokale bloedingen stelpen
• Eventueel extra vocht (colloïden) toedienen
• Indien nodig RBC toedienen
• Bloedplaatjes bij trombocytopenie ≤ 60 * 10⁹/L of trombopathie
• Eventueel Fresh Frozen Plasma (als plasma expander, werkt niet om de stolling te herstellen)
• Eventueel Tranexaminezuur (Exacyl®) OPGELET!: ernstige bijwerkingen zijn mogelijk bij nierinsufficiëntie
• Eventueel Desmopressine(Minirin®)  bij coagulopathie of trombopathie
• Levensbedreigende bloeding
• Alle bovenstaande maatregelen PLUS
• Protrombine complex concentraat (PCC) 50 U/kg (zo nodig een extra 25 U/L) (Cofact®, Confidex®, Octaplex®) OF
• Activated PCC 50 U/Kg, (max. 200 U/dag) (Feiba®) OF
• Recombinant activated factor VIIa: 90 µg/kg  (NovoSeven®) (OPM: Het effect van de bovenstaande 3 therapieën is niet duidelijk bewezen)

HAS-BLED:

CHA₂DS₂-VASc:

Referenties

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507. PMID 26324838.

TOXINZ Poisons Information, National Poisons Centre, New Zealand [cited February 2016].

TOXBASE National Poisons Information Service, Public Health England (PHE) [cited February 2016].